Диагноз номер 46 в андрологии

Мужское бесплодие

Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)

Категории МКБ:
Мужское бесплодие (N46)

Разделы медицины:
Урология

Общая информация

Краткое описание

Разработчик клинической рекомендации: Российское общество урологов

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Клинические рекомендации 
Мужское бесплодие

 
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: N46

Год утверждения: 2021

Возрастная группа: Взрослые

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Бесплодие – это заболевание, характеризующееся невозможностью достичь беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером [1].

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

N46 – Мужское бесплодие

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Классификация причин мужского бесплодия строится с учетом локализации нарушения (гипоталамус, гипофиз, яички, придаточные половые железы, семявыносящие пути) и его природы (генетическая, эндокринная, воспалительная, травматическая и др.).

Патогенетическая классификация бесплодия включает в себя следующие группы [8]:

1. секреторное бесплодие, обусловленное врождёнными и приобретёнными заболеваниями
2. экскреторное бесплодие, обусловленное врожденным или приобретенным нарушением транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям:
3. иммунологическое бесплодие.
4. идиопатическое бесплодие (отсутствуют известные причины).

По отношению к основному органу репродуктивной системы, яичку, выделяют претестикулярные, тестикулярные и посттестикулярные причины [9, 10].

Этиология и патогенез

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).

Мужское бесплодие может быть идиопатическим или развиться вследствие [2]: 

• врожденных или приобретенных нарушений развития мочеполовых органов;
• злокачественных опухолей;
• инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы;
• повышения температуры в мошонке (например, при варикоцеле);
• эндокринных нарушений;
• генетических отклонений;
• иммунологических факторов
• нарушения эрекции или эякуляции

Эпидемиология

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Приблизительно 15% сексуально активных и не предохраняющихся от зачатия пар не достигают беременности в течение года [3]. В России частота бесплодных браков колеблется от 8% до 17,2% в различных регионах [4, 5, 6, 7].
 

Клиническая картина

Cимптомы, течение

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Бесплодие проявляется невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции.
 

Диагностика

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
В течение первых 6 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции зачатие происходит примерно у 80% супружеских пар [11]. Способность к зачатию снижается с возрастом как у мужчин, так и у женщин, параметры спермы ухудшаются после 35 лет, но способность к зачатию у мужчин остается высокой до 50-летнего возраста [12]. В связи с тем, что у женщин в возрасте после 30 лет способность к зачатию с каждым последующим годом уменьшается (по сравнению с женщинами 20 лет она снижена примерно в 2 раза) обследование по поводу отсутствия беременности у женщины в возрасте старше 35 лет может быть начато через 6 мес активной половой жизни без контрацепции [13].

Диагностические мероприятия при обращении мужчин по поводу невозможности зачатия после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции преследуют следующие цели:

• Подтвердить наличие мужского бесплодия;

• Выяснить причину, препятствующую зачатию (диагностировать заболевание, следствием которого стало развитие бесплодия);

Мужское бесплодие может быть следствием различных заболеваний, многие из которых удается обнаружить при обследовании. Лечение по поводу этих заболеваний может привести к восстановлению репродуктивной функции, однако, это происходит не всегда. Рекомендуемая длительность обследования для установления причин бесплодия составляет не более 6 месяцев. У многих бесплодных мужчин после проведенного обследования причины снижения показателей эякулята остаются нераспознанными, такое бесплодие считается идиопатическим. Факторами неблагоприятного прогноза являются первичное бесплодие, низкие показатели эякулята, длительность бесплодия более 2 лет, а также снижение фертильности партнерши. В связи с этим обследование по поводу бесплодия должно быть начато у мужчин и женщин одновременно, а фертильность женщины необходимо учитывать при планировании диагностики и лечения мужского бесплодия [14, 15].

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется при сборе жалоб и анамнеза для уточнения причины бесплодия получить сведения о частоте половых актов и соответствия времени их проведения интервалу с наибольшей вероятностью зачатия у женщины [16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Вероятность зачатия максимальна при частоте половых актов 2- 4 раза в неделю. Интервалы воздержания более 5 дней могут отрицательно влиять на количество сперматозоидов [18, 19]. Для женщины оптимальным для зачатия является 6- дневный интервал, заканчивающийся в день овуляции, наибольшая вероятность зачатия при проведении полового акта за 2-3 дня до овуляции [20, 21].

• Рекомендуется при сборе жалоб и анамнеза для уточнения факторов риска развития бесплодия выяснить у пациента следующее: длительность бесплодия, общее самочувствие, состояние копулятивной функции (полового влечения, эрекции, семяизвержения), наличие детей или беременностей у партнерш в прошлом, сведения об аномалиях развития, наследственных заболеваниях и заболеваниях детского и подросткового возраста, перенесенных и хронических заболеваниях, инфекциях, передаваемых половым путем и воспалительных заболеваниях половых органов (орхита, эпидидимита, простатита), аллергических реакциях, оперативных вмешательствах, лекарственной терапии, неблагоприятных факторах внешней среды и образа жизни, в том числе, профессиональных вредностях, употреблении алкоголя, курении, применении анаболических стероидов, воздействии высоких температур (например, посещение бань, саун), а также результатах предшествующего лечения [16, 17, 22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Здоровый образ жизни и правильное питание могут способствовать поддержанию нормального качества спермы, а курение, злоупотребление алкоголем, ожирение и психологический стресс оказывают негативное влияние на показатели эякулята [23, 24, 25, 26]. К патозооспермии также может приводить тепловое воздействие на яички [27, 28].

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется при физикальном обследовании мужчин, жалующихся на бесплодие, оценить вторичные половые признаки, особенности телосложения, состояние грудных желез, распределение волосяного покрова, при осмотре наружных половых органов оценить расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, произвести пальпацию придатков яичек и яичек, семявыносящих протоков, оценить объем яичек, определить наличие или отсутствие варикоцеле [16, 17, 22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Основным методом оценки фертильности мужчин является оценка показателей эякулята (спермограмма). Характеристики эякулята являются высоко вариабельными как у одного индивидуума, так и между разными мужчинами. Мужчины с нормальными показателями спермограммы могут оказаться бесплодными вследствие нарушения оплодотворяющей способности сперматозоидов, генетических дефектов и других факторов, препятствующих нормальному формированию, развитию и имплантации эмбриона. Поэтому интерпретацию показателей эякулята следует проводить с учетом клинических данных обследования бесплодной пары. Если показатели эякулята находятся в пределах нормы по критериям ВОЗ, достаточно выполнения однократного исследования. Если имеются отклонения от нормы по крайней мере в двух анализах, необходимо продолжить обследование у врача-уролога.

При идиопатическом мужском бесплодии на основании различных тестов (тест на присутствие антиспермальных антител в сперме, определение фрагментации ДНК сперматозоидов, определение соотношения гистонов и протаминов, тест на выявление оксидативного стресса сперматозоидов, тест с гиалуроновой кислотой и др.) можно судить о функциональных характеристиках сперматозоидов, а также целостности и состоятельности их генетического материала [16].

• Всем мужчинам с жалобами на бесплодие с целью диагностики рекомендуется выполнять спермограмму согласно руководства ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека 2010 г. [29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Минимальные референсные значения показателей эякулята (5-й процентиль и 95%-й доверительный интервал): 
объём эякулята, мл 1,5 (1,4-1,7)
общее количество сперматозоидов в эякуляте (10⁶на эякулят) 39 (33-46)
концентрация сперматозоидов (10⁶на мл) 15 (12-16)
общая подвижность (прогрессивно-подвижных и непрогрессивно-подвижных) сперматозоидов, % 40 (38-42) 
Прогрессивно-подвижных сперматозоидов, % 32 (31-34) 
Жизнеспособность (живых сперматозоидов, %) 58 (55-63)
Морфология сперматозоидов (нормальные формы, %) 4 (3,0-4,0)
Пероксидаза-положительные лейкоциты (10⁶/мл) <1,0

Указанные референсные значения морфологии сперматозоидов валидны при 

использовании окраски по Папаниколау и «строгих критериев» морфометрии.

Референсное распределение описывает параметры спермы мужчин, партнерши которых забеременели в течение 12 мес после прекращения контрацепции. Это означает, что параметры эякулята, которые лежат в пределах 95% доверительного интервала, не гарантируют фертильность и то, что, мужчины, чьи семиологические характеристики попадают ниже минимальных референсных значений, необязательно бесплодны. При этом фертильными считаются мужчины, от которых наступила беременность, независимо от исхода беременности. В то же время, низкое качество сперматозоидов, обусловленное повреждением ДНК сперматозоидов вследствие оксидативного стресса, может быть причиной раннего прерывания беременности и привычного невынашивания, что клинически соответствует бесплодию [30].

• Всем мужчинам с жалобами на бесплодие с целью диагностики рекомендуется выполнять тест на наличие антиспермальных антител в сперме (смешанную антиглобулиновую реакцию — MAR-тест) согласно руководства ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека, 2010 г. [29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: MAR-тест на наличие антиспермальных антител, свидетельствующих о нарушении целостности гематотестикулярного барьера (например, после перенесенной травмы яичка, орхита, вазорезекции и др.) позволяет выявить иммунологические причины бесплодия и снижения подвижности сперматозоидов, а также их способности проходить через цервикальную слизь. Имеются данные о повышении фрагментации ДНК сперматозоидов у пациентов с антиспермальными антителами [31].

• При превышении уровня лейкоцитов в эякуляте пациентам рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование эякулята на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы [32, 33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
 

• При превышении уровня лейкоцитов в эякуляте пациентам рекомендуется молекулярно-биологическое исследования спермы на хламидии (Chlamidia trachomatis), молекулярно-биологическое исследование спермы на микоплазму гениталиум (Mycoplasma genitalium), молекулярно-биологическое исследование спермы на микоплазму хоминис (Mycoplasma hominis), молекулярно-биологическое исследование спермы на уреаплазмы (Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum) [32, 33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
 

• Для исключения у пациента ретроградной эякуляции при азооспермии и объеме эякулята менее 1 мл рекомендуется микроскопическое исследование осадка мочи (исследование постэякуляторной мочи) [16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• С целью диагностики гипогонадизма пациентам с азооспермией и олигозооспермией рекомендуется выполнять определение уровней гормонов – фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и общего тестостерона крови [16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Забор крови для определения половых гормонов выполняют с 8.00 до 11.00. Для исключения эндокринных причин бесплодия пациентам с азооспермией и олигозооспермией показана консультация врача-эндокринолога.

• Пациентам с азооспермией и олигозооспермией (<10 млн сперматозоидов/мл) для выявления хромосомных аномалий рекомендуется цитогенетическое исследование (кариотип) и консультация врача-генетика [16, 35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Нарушение сперматогенеза при мужском бесплодии может быть обусловлено хромосомными аномалиями и генетическими дефектами, их частота наибольшая у пациентов с необструктивной азооспермией. Предполагают, что в регуляцию сперматогенеза вовлечено большое количество генов, многие из которых, вероятно, еще не идентифицированы [36].

• Рекомендуется пациентам с азооспермией и олигозооспермией (<5 млн сперматозоидов/мл) для выявления генетических дефектов проводить молекулярно- генетическое исследование микроделеции локуса AZF Y-хромосомы [37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Супружеская пара должна быть информирована о том, что микроделеции Y-хромосомы наследуются сыновьями. Делеции AZF являются причиной нарушения сперматогенеза с диагностическим и прогностическим значением для ТЕСЕ [38]. В случае полной делеции локуса AZFa и/или AZFb вероятность выделения сперматозоидов практически равна нулю, поэтому метод ТЕСЕ противопоказан [39].

• С целью определения рисков развития генетических заболеваний у потомства рекомендуется пациентам с врожденным одно- и двусторонним отсутствием семявыносящих протоков выполнить молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR (муковисцидоз) в крови [40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в случае выявления у мужчины мутации гена CFTR важно также рекомендовать его партнерше выполнить молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR (муковисцидоз). Если окажется, что женщина является носителем такой же мутации, то вероятность рождения ребенка с муковисцидозом или врожденным двусторонним отсутствием семявыносящего протока может достигать 50% [41].

2.4 Инструментальные диагностические исследования

• Всем пациентам с патозооспермией для уточнения диагноза рекомендуется выполнение УЗИ органов мошонки [42].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: В дополнение к физикальному исследованию УЗИ органов мошонки помогает выявить признаки обструкции семявыносящих путей (например, расширение сети яичка, или увеличение придатка яичка с кистозными изменениями), а также исключить или подтвердить наличие варикоцеле, гипоплазии (объем яичек <12 мл) и обнаружить признаки дисгенезии яичка (например, неоднородность структуры яичка, наличие микрокальцинатов, новообразований). У мужчин с тестикулярной недостаточностью и двусторонними микрокальцинатами, атрофией яичек и крипторхизмом повышен риск развития герминогенных опухолей яичка [43].

• Пациентам с азооспермией и низким объемом эякулята для выявления признаков дистальной обструкции семявыносящих путей рекомендуется проведение трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) [42].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: ТРУЗИ позволяет визуализировать кисты предстательной железы и расширение семенных пузырьков, которое указывает на обструкцию эякуляторных протоков у мужчин с низким объемом эякулята.

2.5 Иные диагностические исследования

Иные диагностические исследования могут быть рекомендованы при наличии показаний после оценки жалоб, сбора анамнеза, проведения физикального обследования, лабораторных диагностических исследований и инструментальных диагностических исследования

Лечение

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Мужчинам, проходящим обследование по поводу бесплодия в браке, у которых были выявлены жалобы, данные анамнеза, объективные признаки, результаты лабораторных или инструментальных исследований, позволяющие диагностировать снижающие фертильность заболевания, показано лечение, направленное на восстановление способности к зачатию естественным путем. При этом необходимо учитывать фертильность женщины, вероятность сохранения у нее шансов зачатия естественным путем в ожидаемые сроки излечения мужа и при наличии показаний рассматривать для преодоления бесплодия в браке внутриматочные инсеминации (ВМИ) или ВРТ.

При ВМИ обработанная в лабораторных условиях сперма помещается в полость матки с целью наступления беременности. ВРТ представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных гамет, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства). Противопоказания и ограничения к применению ВРТ и ВМИ сформулированы в Клинических рекомендациях (протоколе лечения) «Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация». Показаниями к применению ВРТ у бесплодных мужчин являются: необъяснимое бесплодие (бесплодие у мужчин с нормозооспермией при отсутствии женских факторов бесплодия), бесплодие, при котором невозможно применение других методов лечения, бесплодие, не поддающееся лечению в течение 12 месяцев с момента установления диагноза, более высокая вероятность преодоления бесплодия при использовании ВРТ по сравнению с другими методами, необходимость проведению преимплантационного генетического тестирования, ВИЧ инфицирование у дискордантных пациентов [15].

ВРТ позволяют сохранить репродуктивную функцию мужчинам, которым предстоит снижающее фертильность лечение: оперативное вмешательство, химиотерапия, лучевая терапия. С целью сохранения репродуктивной функции мужчины может проводиться криоконсервация сперматозоидов спермы, полученной путем мастурбации, а также криоконсервация сперматозоидов, полученных оперативным путем и криоконсервация сперматозоидов в тестикулярной ткани.

3.1 Лечение мужского бесплодия при гипогонадотропном гипогонадизме

Гипогонадотропный (центральный) гипогонадизм является следствием недостаточности гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и/или гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) [44]. У взрослых пациентов наиболее частыми причинами гипогонадотропного гипогонадизма являются опухоли гипоталамо-гипофизарной области и/или перенесенное по их поводу лечение (оперативное вмешательство, лучевая терапия). Среди врожденных (но часто диагностируемых у взрослых) причин гипогонадотропного гипогонадизма наиболее распространенным является синдром Каллмана, который характеризуется аносмией или гипоосмией. Мужчинам с гипогонадотропным гипогонадизмом для уточнения диагноза требуются консультации врача-эндокринолога и врача-генетика.

 

• Рекомендуется пациентам при гипогонадотропном гипогонадизме для индукции сперматогенеза применять гонадотропин хорионический** и менотропины [45,46].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Пациентам, у которых гипогонадизм развился до наступления пубертатного периода и которые не получали терапию, для достижения нормального сперматогенеза может потребоваться 1–2 года лечения. Для индукции сперматогенеза рекомендуется пациентам с гипогонадотропным гипогонадизмом применять гонадотропин хорионический** в стартовой дозе 1000-2000 МЕ 2-3 раза в неделю в/м. В зависимости от результатов контрольных измерений уровня тестостерона и анализов спермы может потребоваться #повышении дозы до 5000 МЕ 2 раза в неделю в/м. Продолжительность лечения для достижения адекватного тестикулярного объема и сперматогенеза составляет от 6 до 24 месяцев [47]. Исходный тестикулярный объем является предиктором ответа на монотерапию гонадотропином хорионическим**: при объеме менее 5 мл вероятность достижения эффекта мала [48]. При отсутствии эффекта в терапии рекомендуется использовать менотропины в стартовой дозе 75 МЕ 2-3 раза в неделю в/м или п/к, через 6 месяцев дозу можно увеличить до 150 МЕ 3 раза в неделю при необходимости, общая продолжительность лечения составляет 1-2 года [45,49].

• Для лечения мужского бесплодия не рекомендуется заместительная терапия тестостероном** [50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Тестостерон** подавляет секрецию ЛГ и ФСГ, что приводит к нарушению сперматогенеза.

3.2 Лечение бесплодия у мужчин с варикоцеле

Варикоцеле чаще встречается у мужчин с отклонениями в спермограмме [51], однако, точной связи между снижением мужской фертильностии и наличием варикоцеле не доказано. Мужчинам с бесплодием и нормальными показателями эякулята или мужчинам с субклинической формой варикоцеле лечение по поводу варикоцеле не показано. Оперативное лечение по поводу клинически значимого варикоцеле может привести к улучшению показателей эякулята [52] и снизить степень повреждения ДНК сперматозоидов [53], а также улучшить результаты лечения бесплодия с применением ВРТ [54].

• Оперативное лечение по поводу варикоцеле рекомендуется пациентам с клинически значимым варикоцеле при наличии олигозооспермии и при отсутствии других причин бесплодия с целью улучшения показателей эякулята и повышения вероятности зачатия естественным путем [55, 56].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Зачатие естественным путем после оперативного лечения по поводу клинически значимого варикоцеле и олигозооспермии происходит примерно у 1 из 7 у мужчин [52]. Назначение витаминов — аскорбиновой кислоты (витамина С), фолиевой кислоты, витамина Е и минеральных добавок (препаратов цинка) после оперативного лечения варикоцеле при мужском бесплодии может повышать шансы на нормализацию параметров спермограммы [57].

 
3.3 Лечение бесплодия у мужчин с обструктивной азооспермией
Обструктивную азооспермию (ОА) наблюдают у пациентов с двусторонним нарушением проходимости семявыносящих путей. При ОА размеры яичек и уровень ФСГ обычно нормальные, а при объективном и инструментальном исследовании могут определяться признаки обструкции: расширение rete testis, увеличение и уплотнение придатков яичек, отсутствие семявыносящих протоков, расширение семенных пузырьков. Принято выделять интратестикулярную обструкцию, обструкцию на уровне придатка яичка, семявыносящих протоков и эякуляторных протоков [58, 59, 60, 61].

• При азооспермии, вызванной приобретенной обструкцией на уровне придатка яичка и/или проксимальной части семявыносящего протока, для восстановления фертильности мужчины рекомендуется выполнение микрохирургической вазовазостомии или тубуловазостомии [62,63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Последующее восстановление проходимости семявыносящих путей может наступить через 3–18 месяцев.

• Перед выполнением микрохирургической вазовазостомии или тубуловазостомии пациентам рекомендуется аспирировать сперматозоиды придатка яичка и провести криоконсервацию сперматозоидов для последующего их использования с применением ВРТ [64].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Для лечения бесплодия у пациентов с азооспермией вследствие обструкции семявыносящих путей на уровне яичка, дистальной части семявыносящего протока или эякуляторного протока, рекомендуется извлечение сперматозоидов хирургическим путем (методами ПЕСА, ТЕСА, ТЕСЕ или МЕСА) и последующее применение ВРТ. Этот подход также может быть рекомендован при невозможности или отказе пациента от реконструкции семявыносящих путей. Необходимо обеспечить возможность проведения криоконсервации сперматозоидов, полученных хирургическим путем [64, 65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При азооспермии, обусловленной поствоспалительными обструкциями эякуляторных протоков или их сообщением с кистами предстательной железы может быть проведена трансуретральная резекция выходных отделов эякуляторных протоков в зоне семенного бугорка [61], при этом необходимо обсудить с пациентом низкую эффективность такого лечения в отношении последующего наступления спонтанной беременности по сравнению с аспирацией сперматозоидов и ИКСИ, а также риск развития послеоперационных осложнений: ретроградного семяизвержения и рефлюкса мочи в семявыбрасывающие протоки, семенные пузырьки и семявыносящие протоки.

3.4 Лечение бесплодия у мужчин с ретроградной эякуляцией и анэякуляцией

Ретроградная эякуляция (РЭ) и анэякуляция (аспермия) в структуре обращений за медицинской помощью по поводу бесплодия в браке составляют менее 3 % случаев [66]. При отсутствии эффекта этиотропной терапии эякуляторных нарушений, направленной на восстановление фертильности, с целью лечения бесплодия им показано применение ВРТ.

• Для лечения бесплодия у пациентов с РЭ, рекомендуется использовать в программах ВРТ сперматозоиды, полученные из посткоитальной мочи [67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Предварительно (за 12 часов и за 2 часа перед получением эякулята) пациенту с целью ощелачивания мочи и минимизации ее токсического воздействия на сперматозоиды можно рекомендовать выпить стакан воды, в котором предварительно растворена 1 столовая ложка пищевой соды. Непосредственно перед семяизвержением пациент должен помочиться [69].

• У бесплодных мужчин с анэякуляцией, РЭ и отсутствием жизнеспособных сперматозоидов в посткоитальной моче рекомендуется использовать в программах ВРТ сперматозоиды, полученные хирургическим способом методами ПЕСА, ТЕСА, ТЕСЕ или МЕСА. Методы ПЕСА, ТЕСА, ТЕСЕ или МЕСА следует выполнять только тогда, когда возможна криоконсервация сперматозоидов [68, 70].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: У бесплодных мужчин с анэякуляцией вследствие повреждения спинного мозга для преодоления проблемы бесплодия можно использовать в программах ВРТ сперматозоиды, полученные при вибростимуляции [71] и/или электростимуляции [72]. Эти методы предназначены преимущественно для пациентов с сохраненной дугой рефлекса, а также участков спинного мозга на уровне S2-S4 и Т10-Т12. Оптимальными кандидатами являются мужчины с поражением спинного мозга выше сегмента Т10: у 88 % из них пенильная вибростимуляция может привести к получению сперматозоидов, в то время как в остальных случаях ее успех не превышает 15% [73]. Электроэякуляция применяется по аналогичным показаниям и позволяет успешно получить сперматозоиды у 97–100 % мужчин с анэякуляцией вследствие повреждения спинного мозга [74].

3.5 Лечение бесплодия у мужчин с необструктивной азооспермией

Необструктивная азооспермия (НОА) является следствием тестикулярной недостаточности. При НОА, обусловленной гипогонадотропным гипогонадизмом, возможно консервативное лечение (см. п. 3.1.).

• При НОА у пациентов с гипер- и нормогонадотропным гипогонадизмом рекомендуется для лечения бесплодия использовать в программах ВРТ (ИКСИ) сперматозоиды, полученные хирургическим способом методами ТЕСЕ или микро- ТЕСЕ [75].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Вероятность получения у мужчин с НОА сперматозоидов хирургическим путем при открытой биопсии яичка (TEСЕ) составляет примерно 50%, следует брать образцы из нескольких участков яичка. Микрохирургическая ТЕСЕ позволяет увеличить вероятность выделения сперматозоидов по сравнению со стандартной ТЕСЕ [76, 77, 78, 79, 80]. Есть данные о том, что результаты ИКСИ хуже при использовании сперматозоидов, полученных от мужчин с НОА, по сравнению со сперматозоидами, полученными из эякулята и от мужчин с ОА [81,82,83,84, 85]. Cуществует озабоченность возможностью передачи от таких мужчин по наследству генетических дефектов, которые не были распознаны при обследовании. Имеются сведения о том, что у детей, рожденных с использованием ИКСИ, повышен риск развития хромосомных аберраций и врожденных структурных аномалий, переданных от отца и применение ВРТ связано с повышенным риском формирования пороков развития сердечно- сосудистой, скелетно-мышечной, мочеполовой систем, желудочно-кишечного тракта, а также церебрального паралича [86,87]. Супружеская пара должна быть информирована о возможностях преимплантационного генетического тестирования полученных в результате применения ВРТ эмбрионов для оценки рисков рождения ребенка с генетическими дефектами [88].

3.6. Лечение мужчин с идиопатическим бесплодием

Для лечения идиопатического мужского бесплодия доступен большой выбор препаратов для эмпирической терапии, в том числе антиэстрогены и гонадотропины, которые могут способствовать умеренному улучшению качества эякулята и повышению частоты спонтанного наступления беременности [89, 90, 91, 92, 93, 94], однако научная доказательность эффективности их применения ограничена [95]. У мужчин после приема внутрь витаминов (аскорбиновой кислоты (витамина С), витамина Е, витамина А, фолиевой кислоты), минеральных добавок (препаратов цинка и селена), метаболических средств (АТХ – аминокислоты и их производные) — левокарнитина — улучшались параметры эякулята, а также увеличивалась частота наступления беременности и рождения живых детей при применении ВРТ [96, 97, 98, 99, 100]. В качестве предикторов эффективности лечения авторы опубликованных работ использовали оценку продукции гонадотропинов, половых стероидов и активных форм кислорода.

• Пациентам с идиопатическим мужским бесплодием для улучшения показателей эякулята и повышения вероятности зачатия рекомендуется соблюдение здорового образа жизни [101, 102, 103].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Негативное влияние на показатели эякулята у мужчин оказывает стресс [104], повышение температуры мошонки [105], недостаток физической активности [106], диета с низким содержанием богатых витаминами овощей и фруктов, омега-3-полиненасыщенных жирных кислот и витаминов [107, 108, 109].

6. Организация оказания медицинской помощи

 
Показания для плановой госпитализации:
1) Проведение оперативного вмешательства (ПЕСА, ТЕСА, ТЕСЕ, микро-ТЕСЕ, МЕСА) с целью получения сперматозоидов хирургическим путем для последующего применения в программах ВРТ и криоконсервации сперматозоидов

Показания для экстренной госпитализации: нет

Показания к выписке пациента из стационара:

1) Завершение оперативного вмешательства (ПЕСА, ТЕСА, ТЕСЕ, микро-ТЕСЕ, МЕСА) с целью получения сперматозоидов хирургическим путем для последующего применения в программах ВРТ и криоконсервации сперматозоидов

 
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния).
Дополнительная информация отсутствует.

Медицинская реабилитация

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
Мужчинам, у которых в ходе обследования по поводу бесплодия были выявлены снижающие фертильность заболевания, показано лечение, направленное на восстановление способности к зачатию естественным путем. Антибиотикотерапия при инфекционно-воспалительных процессах в половых железах у бесплодных мужчин способна улучшать качественные характеристики сперматозоидов, но данные по восстановлению при этом фертильности неубедительны [110, 111].

Специфическая реабилитация не предусмотрена.

Профилактика

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Специфическая профилактика и диспансерное наблюдение не рекомендуются.
 

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Всероссийского общества урологов
   1. 1. Zegers-Hochschild F, Adamson GD, Dyer S, et al. The International Glossary on Infertility and Fertility Care, 2017.Fertil Steril. 2017 Sep;108(3):393-406.
      2. WHO, WHO Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple. 2000, Cambridge University Press: Cambridge.
      3. Agarwal A., Mulgund A., Hamada A., Chyatte M.R. A unique view on male infertility around the globe. Reprod Biol Endocrinol. 2015; 13: 37.
      4. Филлипов О.С. Причины и факторы развития бесплодия среди населения Сибири. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002;(3):47.
      5. Устинова Т.А., Артымук Н.В., Власова В.В., Пыжов А.Я. Бесплодие в Кемеровской области. Мать и дитя в Кузбассе. 2010; 1 (40): 37-39.
      6. Фролова Н.И., Белокриницкая Т.Е., Анохова Л.И. и др. Распространенность и характеристика бесплодия у женщин молодого фертильного возраста, проживающих в Забайкальском крае. Acta Biomed Sci (Бюллетень ВСНЦ СО РАМН). 2014; 4(98):54-58.
      7. Даржаев З.Ю., Аталян А.В., Ринчиндоржиева М.П., Сутурина Л.В. Частота бесплодия в браке среди городского и сельского женского населения республики Бурятия: результаты популяционного исследования. Фундаментальная и клиническая медицина. 2017;2(4):14-21.
      8. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Чалый М.Е. Нарушения половой и репродуктивной функции у мужчин. — М.: Литтерра-2006. — С. 52-96.
      9. Урология по Дональду Смиту / под ред. Э. Танаго и Дж. Маканинича. — М.: Практика, 2005.
      10. Тер-Аванесов Г.В. Андрологические аспекты бесплодного брака. — М., 2000
      11. Gnoth C, Godehardt D, Godehardt E, et al. Time to pregnancy: results of the German prospective study and impact on the management of infertility. Hum Reprod. 2003;18(9):1959–66.
      12. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril. 2013 Jan;99(1):63.
      13. Menken J, Trussell J, Larsen U. Age and infertility. Science. 1986;233(4771):1389– 94
      14. Pierik, F.H., Van Ginneken AM, Dohle GR, et al. The advantages of standardized evaluation of male infertility. Int J Androl, 2000. 23: 340.

      15. Корнеев И.А., Зассеев Р.Д., Исакова Э.В. и др. Оказание медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий у мужчин: обзор клинических рекомендаций и алгоритм маршрутизации пациентов. Проблемы репродукции. 2018;24(4): 59-65.
      16. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.Diagnostic evaluation of the infertile male: a committee opinion. Fertil Steril. 2015 Mar;103(3):e18-25.
      17. Чалый М.Е., Ахвледиани Н.Д., Харчилава Р.Р. Мужское бесплодие. Урология. 2017;2 (приложение 2):4-19.
      18. Levitas E, Lunenfeld E, Weiss N, et al. Relationship between the duration of sexual abstinence and semen quality: analysis of 9,489 semen samples. Fertil Steril. 2005;83(6):1680–6.
      19. Elzanaty S, Malm J, Giwercman A. Duration of sexual abstinence: epididymal and accessory sex gland secretions and their relationship to sperm motility. Hum Reprod. 2005;20(1):221–5.
      20. Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD.Timing of sexual intercourse in relation to ovulation. Effects on the probability of conception, survival of the pregnancy, and sex of the baby.N Engl J Med. 1995 Dec 7;333(23):1517-21.
      21. Wilcox A.J., Dunson D, Day Baird D. The timing of the “fertile window” in the menstrual cycle: day specific estimates from a prospective studyBMJ. 2000 Nov 18; 321(7271): 1259–1262.
      22. WHO, WHO Manual for the Standardized Investigation, Diagnosis and Management of the Infertile Male. 2000, Cambridge University Press: Cambridge
      23. Sharma R, Harlev A, Agarwal A, Esteves SC. Cigarette Smoking and Semen Quality: A New Meta-analysis Examining the Effect of the 2010 World Health Organization Laboratory Methods for the Examination of Human Semen. Eur Urol. 2016 Oct;70(4):635-645.
      24. Ricci E, Al Beitawi S, Cipriani S, et al.Semen quality and alcohol intake: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2017 Jan;34(1):38-47.
      25. Sermondade N, Faure C, Fezeu L, et al. BMI in relation to sperm count: an updated systematic review and collaborative meta-analysis. Hum Reprod Update. 2013 May- Jun;19(3):221-31.

      26. Li Y, Lin H, Li Y, Cao J. Association between socio-psycho-behavioral factors and male semen quality: systematic review and meta-analyses. Fertil Steril. 2011 Jan;95(1):116-23.
      27. Povey AC, Clyma J-A, McNamee R, et al. Modifiable and non-modifiable risk factors for poor semen quality: a case-referent study. Hum Reprod. 2012;27(9):2799–806.
      28. Hamerezaee M, Dehghan SF, Golbabaei F, et al. Assessment of Semen Quality among Workers Exposed to Heat Stress: A Cross-Sectional Study in a Steel Industry. Saf Health Work. 2018 Jun;9(2):232-235.
      29. WHO, WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen, in 5th edn. 2010.
      30. Zhao J, Zhang Q, Wang Y, Li Y. Whether sperm deoxyribonucleic acid fragmentation has an effect on pregnancy and miscarriage after in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 2014;102: 998- 1005 e1008
      31. Bozhedomov V.A., Nikolaeva M.A., Ushakova I.V. et al. Functional deficit of sperm and fertility impairment in men with antisperm antibodies// Journal of Reproductive Immunology, 2015, 112: 95–101heck ML, Check JH, Katsoff D, Summers-Chase D. ICSI as an effective therapy for male factor with antisperm antibodies. Arch Androl. 2000 Nov-Dec;45(3):125-30.
      32. Lin HP, Lu HX. [Analysis of detection and antimicrobial resistance of pathogens in prostatic secretion from 1186 infertile men with chronic prostatitis]. [Article in Chinese] Zhonghua Nan Ke Xue. 2007 Jul;13(7):628-31.
      33. Sandoval JS, Raburn D, Muasher S. Leukocytospermia: overview of diagnosis, implications, and management of a controversial finding. Middle East Fertil Soc J 2013;18:129-34.
      34. Божедомов В. А., Семенов А.В., Конышев А. В. и др. Репродуктивная функция мужчин при хроническом простатите: клинико-анамнестические и микробиологические аспекты. Урология 2015;(1):70—8
      35. Vincent, M.C., Daudin M, De MP, et al. Cytogenetic investigations of infertile men with low sperm counts: a 25-year experience. J Androl, 2002. 23: 18.
      36. Nuti F., Krausz C. Gene polymorphisms/mutations relevant to abnormal spermatogenesis. Reprod Biomed Online, 2008. 16: 504.
      37. Krausz, C., Hoefsloot L, Simoni M, Tüttelmann F; European Academy of Andrology; European Molecular Genetics Quality Network. EAA/EMQN best practice guidelines

      for molecular diagnosis of Y-chromosomal microdeletions: state-of-the-art 2013. Andrology, 2014. 2: 5.
      38. Krausz, C., Degl’Innocenti S. Y chromosome and male infertility: update, 2006. Front Biosci, 2006. 11: 3049.
      39. Hopps CV, Mielnik A, Goldstein M, et al. Detection of sperm in men with Y chromosome microdeletions of the AZFa, AZFb and AZFc regions. Hum Reprod. 2003 Aug;18(8):1660-5.
      40. Barratt CLR, Björndahl L, De Jonge CJ, et al. The diagnosis of male infertility: an analysis of the evidence to support the development of global WHO guidance- challenges and future research opportunities. Hum ReprodUpdate. 2017 Nov 1;23(6):660-680.
      41. Krausz, C., Giachini C. Genetic risk factors in male infertility. Arch Androl, 2007. 53: 125.
      42. Lotti, F., Maggi M. Ultrasound of the male genital tract in relation to male reproductive health. Human Reprod Update, 2015. 21: 56.
      43. van Casteren, N.J., Looijenga LH, Dohle GR.. Testicular microlithiasis and carcinoma in situ overview and proposed clinical guideline. IntJAndrol, 2009. 32: 279.
      44. Bianco, S.D., Kaiser UB. The genetic and molecular basis of idiopathic hypogonadotropic hypogonadism. Nat Rev Endocrinol, 2009. 5: 569.
      45. Dwyer, A.A., Raivio T, Pitteloud N. Gonadotrophin replacement for induction of fertility in hypogonadal men. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2015. 29: 91.
      46. Rastrelli G, Corona G, Mannucci E, Maggi M. Factors affecting spermatogenesis upon gonadotropin-replacement therapy: a meta-analytic study. Andrology. 2014Nov;2(6):794-808.
      47. Warne DW, Decosterd G, Okada H, et al. A combined analysis of data to identify predictive factors for spermatogenesis in men with hypogonadotropic hypogonadism treated with recombinant human follicle-stimulating hormone and human chorionic gonadotropin. Fertil Steril. 2009 Aug;92(2):594-604
      48. Burris AS, Rodbard HW, Winters SJ, Sherins RJ. Gonadotropin therapy in men with isolated hypogonadotropic hypogonadism: the response to human chorionic gonadotropin is predicted by initial testicular size. J Clin Endocrinol Metab. 1988 Jun;66(6):1144-51.

      49. Vicari E, Mongioì A, Calogero AE et al. Therapy with human chorionic gonadotrophin alone induces spermatogenesis in men with isolated hypogonadotrophic hypogonadism—long-term follow-up. Int J Androl. 1992 Aug;15(4):320-9.
      50. Crosnoe LE, Grober E, Ohl D, Kim ED. Exogenous testosterone: a preventable cause of male infertility. Transl Androl Urol. 2013 Jun;2(2):106-13.

   2. 51. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. World Health Organization. Fertil Steril, 1992. 57: 1289.
      52. Agarwal, A., Deepinder F, Cocuzza M, et al. Efficacy of varicocelectomy in improving semen parameters: new meta-analytical approach. Urology, 2007. 70: 532.
      53. Zini, A., Dohle G.. Are varicoceles associated with increased deoxyribonucleic acid fragmentation? Fertil Steril, 2011. 96: 1283.
      54. Sönmeza M.G., Haliloğlub A.H. Role of varicocele treatment in assisted reproductive technologies Arab J Urol. 2018 Mar; 16(1): 188–196.
      55. Kroese AC, de Lange NM, Collins J, Evers JL. Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:
      56. Kirby EW, Wiener LE, Rajanahally S, et al. Undergoing varicocele repair before assisted reproduction improves pregnancy rate and live birth rate in azoospermic and oligospermic men with a varicocele: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2016 Nov;106(6):1338-1343.
      57. Wang J, Wang T, Ding W, et al. Efficacy of antioxidant therapy on sperm quality measurements after varicocelectomy: A systematic review and meta ‐analysis. Andrologia. 2019 Nov;51(10):e13396.
      58. Hendry, W., Azoospermia and surgery for testicular obstruction. In: Hargreave TB (ed). Male Infertility, in Hargreave TB (ed). Male Infertility. 1997, Springer Verlag: Berlin.
      59. Hendry WF, Parslow JM, Stedronska J. Exploratory scrototomy in 168 azoospermic males. Br J Urol. 1983 Dec;55(6):785-91.
      60. Schlegel PN, Shin D, Goldstein M. Urogenital anomalies in men with congenital absence of the vas deferens. J Urol. 1996 May;155(5):1644-8.
      61. Schroeder-Printzen I, Ludwig M, Köhn F, Weidner W. Surgical therapy in infertile men with ejaculatory duct obstruction: technique and outcome of a standardized surgical approach. Hum Reprod. 2000 Jun;15(6):1364-8.

      62. Peng, J., Zhang Z, Yuan Y, et al. Pregnancy and live birth rates after microsurgical vasoepididymostomy for azoospermic patients with epididymal obstruction. Hum Reprod, 2017. 32: 284.
      63. Kolettis, P.N., Thomas AJ Jr. Vasoepididymostomy for vasectomy reversal: a critical assessment in the era of intracytoplasmic sperm injection. J Urol, 1997. 158: 467.
      64. Schroeder-Printzen I, Zumbé J, Bispink L, et al. Microsurgical epididymal sperm aspiration: aspirate analysis and straws available after cryopreservation in patients with non-reconstructable obstructive azoospermia. MESA/TESE Group Giessen. Hum Reprod. 2000 Dec;15(12):2531-5.
      65. Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. Sperm retrieval techniques for assisted reproduction. Int Braz J Urol. 2011 Sep-Oct;37(5):570-83.
      66. Andrology, In: Nieschlag E, Behre HM and Nieschlag S (eds). Male reproductive health and dysfunction, in Male reproductive health and dysfunction. 2010, Springer Verlag: Berlin.
      67. Meacham R.B. Strategies for enhancing sperm survival in specimens obtained from patients with retrograde ejaculation. Androl. 2005;26(2):174-5.
      68. Корнеев И.А., Зассеев Р.Д.. Преодоление бесплодия у мужчин с ретроградной эякуляцией и анэякуляцией // Урологические ведомости. – 2017. – Т. 7. – № 2. – С. 10–15.
      69. Arafa M, El Tabie O. Medical treatment of retrograde ejaculation in diabetic patients: a hope for spontaneous pregnancy. J Sex Med. 2008;5(1):194-198.
      70. Abdel-Hamid IA, Ali OI. Delayed Ejaculation: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. World J Mens Health. 2018 Jan;36(1):22-40.
      71. Brindley GS. Reflex ejaculation under vibratory stimulation in paraplegic men. Paraplegia. 1981;19(5):299-302.
      72. Elliott, S. Treatment of anejaculation. In: Colpi GM, Balerna M (eds). Treating Male Infertility: New Possibilities, in Treating Male Infertility: New Possibilities. 1994, Karger AG: Basel.
      73. Ohl DA, Quallich SA, Sonksen J, et al. Anejaculation: an electrifying approach. SeminReprod Med. 2009;27(2):179-185. doi: 10.1055/s-0029-1202307
      74. Brackett NL, Lynne CM, Ibrahim E, et al. Treatment of infertility in men with spinal cord injury. Nat Rev Urol. 2010;7(30):162-172.doi: 10.1038/nrurol.2010.7.

      75. Bernie, A.M., Mata DA, Ramasamy R, Schlegel PN.. Comparison of microdissection testicular sperm extraction, conventional testicular sperm extraction, and testicular sperm aspiration for nonobstructive azoospermia: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril, 2015. 104: 1099.
      76. Deruyver, Y., Vanderschueren D, Van der Aa F. Outcome of microdissection TESE compared with conventional TESE in nonobstructive azoospermia: a systematic review. Andrology, 2014. 2: 20.
      77. Marconi, M., et al. Combined trifocal and microsurgical testicular sperm extraction is the best technique for testicular sperm retrieval in “low-chance” nonobstructive azoospermia. Eur Urol, 2012. 62: 713.
      78. Schlegel, P.N. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod, 1999. 14: 131.
      79. Schwarzer, J.U., et al. No relationship between biopsy sites near the main testicular vessels or rete testis and successful sperm retrieval using conventional or microdissection biopsies in 220 nonobstructive azoospermic men. Asian J Androl, 2013. 15: 795.
      80. Ben-Yosef, D., Yogev L, Hauser R, et al. Testicular sperm retrieval and cryopreservation prior to initiating ovarian stimulation as the first line approach in patients with non-obstructive azoospermia. Hum Reprod, 1999. 14: 1794.
      81. Borges, E., Jr., Rossi-Ferragut LM, Pasqualotto FF et al. Testicular sperm results in elevated miscarriage rates compared to epididymal sperm in azoospermic patients. Sao Paulo Med J, 2002. 120: 122.
      82. Ghanem, M., Berker B, Sukur YE, et al. Comparison of the outcome of intracytoplasmic sperm injection in obstructive and non-obstructive azoospermia in the first cycle: a report of case series and meta-analysis. Int J Androl, 2005. 28: 16.
      83. Gil Salom, M. [Spermatic recovery techniques for intracytoplasmic spermatozoid injection (ICSI) in male infertility]. Arch Esp Urol, 2004. 57: 1035.
      84. Schwarzer, J.U., Fiedler K, v Hertwig I, et al. Sperm retrieval procedures and intracytoplasmatic spermatozoa injection with epididymal and testicular sperms. Urol Int, 2003. 70: 119.
      85. Belva, F., et al. Neonatal outcome of 724 children born after ICSI using non- ejaculated sperm. Hum Reprod, 2011. 26: 1752.
      86. Davies, M.J., Moore VM, Willson KJ, et al. Reproductive technologies and the risk of birth defects. N Engl J Med, 2012. 366: 1803.

      87. Van Steirteghem, A., Bonduelle M, Devroey P, Liebaers I. Follow-up of children born aft er ICSI. Hum Reprod Update, 2002. 8: 111.
      88. Krausz, C., et al. Genetics of male infertility: from research to clinic. Reproduction, 2015. 150: R159.
      89. Imamovic Kumalic, S., et al. Review of clinical trials on effects of oral antioxidants on basic semen and other parameters in idiopathic oligoasthenoteratozoospermia. [Review]. BioMed Research International, 2014. 426951.
      90. Jung JH, Seo JT. Empirical medical therapy in idiopathic male infertility:Promise or panacea? ClinExpReprod Med. 2014 Sep;41(3):108-14.
      91. Chehab М, Madala М, Trussell J.C. On-label and off-label drugs used in the treatment of male infertility. Fertility and Sterility, 2015, Vol. 103, No. 3: 595-604.
      92. Божедомов В.А., Камалов А.А., БожедомоваГ. Е. и соавт. Применение комплекса нутриентов при идиопатическом мужском бесплодии в форме астено- и/или тератозооспермии: поиск предикторов эффективности лечения. Урология. 2018; 5: 53–59.
      93. Chua, M.E., Escusa KG, Luna S, etal. Revisiting oestrogen antagonists (clomiphene or tamoxifen) as medical empiric therapy for idiopathic male infertility:a meta- analysis. Andrology, 2013. 1: 749.
      94. Santi, D., Granata AR, Simoni M. FSH treatment of male idiopathic infertility improves pregnancy rate: A metaanalysis. Endocrine Connections, 2015. 4: R46.
      95. Tournaye, H., Krausz C, Oates RD. Concepts in diagnosis and therapy for male reproductive impairment. Lancet Diabetes Endocrinol, 2017. 5: 554.
      96. Salas-Huetos, A., et al. Dietary patterns, foods and nutrients in male fertility parameters and fecundability: a systematic review of observational studies. Hum Reprod Update, 2017. 23: 371.
      97. Omar MI, Pal RP, Kelly BD, et al. Benefits of Empiric Nutritional and Medical Therapy for Semen Parameters and Pregnancy and Live Birth Rates in Couples with Idiopathic Infertility: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol. 2019 Apr;75(4):615-625
      98. Imamovic Kumalic S, Pinter B. Review of clinical trials on effects of oral antioxidants on basic semen and other parameters in idiopathic oligoasthenoteratozoospermia. Biomed Res Int. 2014;2014:426951.
      99. Smiths RM, Mackenzie-Proctor R, Yazdani A et al. Antioxidants for male subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2014; Issue 3. Art. No.: CD007411.

      100. Majzoub A, Agarwal A. Systematic review of antioxidant types and doses in male infertility: Benefits on semen parameters, advanced sperm function, assisted reproduction and live-birth rate. Arab J Urol. 2018 Jan 2;16(1):113-124.
      101. Hayden RP, Flannigan R, Schlegel PN. The Role of Lifestyle in Male Infertility: Diet, Physical Activity, and Body Habitus. Curr Urol Rep. 2018 May 17;19(7):56.
      102. Ilacqua A, Izzo G, Emerenziani GP, et al. Lifestyle and fertility: the influence of stress and quality of life on male fertility. Reprod Biol Endocrinol. 2018 Nov 26;16(1):115.
      103. Salas-Huetos, A., et al. Dietary patterns, foods and nutrients in male fertility parameters and fecundability: a systematic review of observational studies. Hum Reprod Update, 2017. 23: 371.
      104. Gollenberg AL, Liu F, Brazil C, et al. Semen quality in fertile men in relation to psychosocial stress. Fertil Steril. 2010;93:1104–1111.
      105. Garolla A, Torino M, Sartini B et al. Seminal and molecular evidence that sauna exposure affects human spermatogenesis. Hum Reprod. 2013;28:877–885.
      106. Vaamonde D, Da Silva-Grigoletto ME, Garcia-Manso JM, et al. Physically active men show better semen parameters and hormone values than sedentary men. Eur J Appl Phys. 2012;112:3267–3273.
      107. Mendiola J, Torres-Cantero AM, Moreno-Grau JM, et al. Food intake and its relationship with semen quality: a case-control study. Fertil Steril. 2009;91:812–818.
      108. Ricci E, Al-Beitawi S, Cipriani S, et al. Dietary habits and semen parameters: a systematic narrative review. Andrology. 2018;6:104–116.
      109. Karayiannis D, Kontogianni MD, Mendorou C, et al. Association between adherence to the Mediterranean diet and semen quality parameters in malepartners of couples attempting fertility. Hum Reprod. 2017;32:215–222.
      110. Henkel R. Infection in fertility// Male infertility. Ed. S.J.Parekattil, A.Agarwal, 2012, Springer; p.261-272.
      111. Weidner W, Th. Diemer, W.Wagenlehner. Male urogenital infection//Clinical Uro- Andrology. Ed. V.Mirone -Springer Cham Heidelberg New York Dordrecht London, 2015, p.205-212.

Информация

Список сокращений

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВМИ – внутриматочные инсеминации
ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ДНК — дезоксирибонуклеи́новая кислота́
ГнРГ — гонадотропин-рилизинг-гормон
ИКСИ – инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита
ЛГ – лютеинизирующий гормон
МЕСА – микрохирургическая аспирация/экстракция сперматозоидов из придатка
МикроТЕСЕ – микрохирургическая экстракция сперматозоидов из яичка
МКБ 10 — международная классификация болезней 10-го пересмотра
НОА – необструктивная азооспермия
ОА – обструктивная азооспермия
ОАТ-синдром — олигоастенотератозооспермия
ПЕСА — чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка
ПГТ – преимплантационное генетическое тестирование
РЭ – ретроградная эякуляция
ТЕСА — чрескожная аспирация сперматозоидов из яичка
ТЕСЕ — экстракция сперматозоидов из яичка
ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение
AZF – (azoospermia factor), фактор азооспермии
CFTR — (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) — белок, участвующий в транспорте ионов хлора через мембрану клетки, мутации в гене CFTR приводят к возникновению заболевания муковисцидоз,

MAR-test – смешанная антиглобулиновая реакция, тест на антиспермальные антитела

HLA – (human leucocyte antigens) — человеческие лейкоцитарные антигены, антигены тканевой совместимости
 

Термины и определения
Аспермия — отсутствие эякулята (или ретроградная эякуляция)
Аспирация сперматозоидов из придатка яичка (ПЕСА) — хирургическое вмешательство, включающее аспирацию иглой придатка яичка с целью получения сперматозоидов
Аспирация сперматозоидов из яичка (ТЕСА) — хирургическое вмешательство, включающее аспирацию иглой яичка с целью получения сперматозоидов
Астенозооспермия — процент прогрессивно-подвижных сперматозоидов ниже нормативных значений
Астенотератозооспермия — процент как прогрессивно-подвижных, так и морфологически нормальных сперматозоидов ниже нормативных значений
Азооспермия — сперматозоиды в эякуляте отсутствуют (о наличии азооспермии можно судить после оценки осадка эякулята)
Бесплодие — заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером. Вмешательства по поводу бесплодия могут быть начаты и ранее 1 года, основываясь на данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов. Бесплодие – это заболевание, которое характеризуется наличием препятствия к реализации репродуктивной функции
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — все манипуляции in vitro с ооцитами, сперматозоидами или эмбрионами человека с целью репродукции. Эти вмешательства включают в себя, но не ограничиваются перечисляемыми: ЭКО, перенос эмбриона (ПЭ), интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида (ИКСИ), биопсию эмбриона, преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ), вспомогательный хетчинг, криоконсервацию гамет (ооцитов, сперматозоидов) и эмбрионов, донорство спермы, ооцитов и эмбрионов, циклы с женщиной, вынашивающей беременность.
Гипергонадотропные формы бесплодия — уменьшение выработки сперматозоидов в результате нарушения функции яичек
Гипогонадотропные формы бесплодия — уменьшение выработки сперматозоидов в результате нарушения продукции гипофизарных гормонов

Вторичное бесплодие — состояние, при котором в прошлом удавалось достичь беременности, однако в течение года регулярной половой жизни без контрацепции зачатие более не происходит
Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ) — процедура, во время которой один сперматозоид вводят в цитоплазму ооцита.
Криптозооспермия — сперматозоиды отсутствуют в нативном препарате, но присутствуют в осадке эякулята
Лейкоспермия (лейкоцито-спермия, пиоспермия) — присутствие лейкоцитов в эякуляте выше нормативных значений
Микрохирургическая аспирация/экстракция сперматозоидов из придатка яичка (МЕСА) – хирургическое вмешательство, включающее аспирацию иглой придатка яичка под микрохирургическим контролем с целью получения сперматозоидов
Микрохирургическая экстракция сперматозоида из яичка (микроТЕСЕ)— хирургическое вмешательство, включающее визуализацию семенных канальцев яичка и экстракцию их под микрохирургическим контролем с целью получения сперматозоидов
Некрозооспермия — низкий процент живых и высокий процент неподвижных сперматозоидов в эякуляте
Нормозооспермия — общее число сперматозоидов и процент прогрессивно- подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов равно или выше нормативных значений
Олигоастенозооспермия — общее число и процент прогрессивно-подвижных сперматозоидов ниже нормативных значений
Олигоастенотератозооспермия — общее число сперматозоидов и процент как прогрессивно-подвижных, так и морфологически нормальных сперматозоидов ниже нормативных значений
Олиготератозооспермия — общее число сперматозоидов и процент морфологически нормальных сперматозоидов ниже нормативных значений
Олигозооспермия — общее число сперматозоидов ниже нормативных значений
Патозооспермия или патоспермия — количественные или качественные показатели эякулята не соответствуют нормативным значениям
Первичное бесплодие — состояние, при котором от мужчины не было ни одной беременности, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения контрацептивных средств

Преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) — тест, выполняемый для анализа ДНК эмбрионов для HLA-типирования или для определения генетических аномалий.

Тератозооспермия — процент морфологически нормальных сперматозоидов ниже нормативных значений
Фертильность — способность вызвать беременность (зачать плод).
Экстракция сперматозоидов из яичка (ТЕСЕ) — хирургическое вмешательство, включающее экстракцию ткани яичка с целью получения сперматозоидов
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — последовательность манипуляций, включающая экстракорпоральное оплодотворение ооцитов (включает инсеминацию in vitro и ИКСИ)

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1.	У мужчины, состоящего в бесплодном браке собран анамнез и проведено физикальное обследование	5	С
2.	Пациентам с азооспермией и олигозооспермией выполнено определение уровней ФСГ и общего тестостерона крови	5	С
3.	Пациентам с азооспермией и олигозооспермией (<10 млн сперматозоидов/мл) выполнено цитогенетическое исследование (кариотип)	4	С
4.	Пациентам с азооспермией и олигозооспермией (<5 млн сперматозоидов/мл) выполнено молекулярно-генетическое исследование микроделеции локуса AZF Y-хромосомы	5	С
5.	Пациентам с врожденным одно- и двусторонним отсутствием семявыносящих протоков выполнено молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR (муковисцидоз) в крови	5	С
6.	У бесплодных мужчин с азооспермией извлечение сперматозоидов хирургическим путем методами ПЕСА, ТЕСА, ТЕСЕ, микро-ТЕСЕ, МЕСА с целью их применения с использованием ВРТ выполнено в условиях, позволяющих произвести криоконсервацию сперматозоидов	4	С

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Ахвледиани Ника Джумберович — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2. Аполихин Олег Иванович, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, директор НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
3. Бабенко Алина Юрьевна., д.м.н., гл.н.с., руководитель НИЛ диабетологии института эндокринологии, профессор кафедры внутренних болезней института медицинского образования НМИЦ им. В.А.Алмазова
4. Боголюбов Сергей Владимирович, к.м.н., доцент, ведущий научный сотрудник отделения ВРТ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» МЗ РФ, доцент кафедры госпитальной хирургии с курсом урологии ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» МЗ РФ, директор андрологической группы клиники NGC, Москва
5. Божедомов Владимир Александрович, д.м.н., профессор кафедры урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины ФГБУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова», ведущий научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени акад. В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, научный руководитель по андрологии и репродукции ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами президента Российской Федерации
6. Виноградов Игорь Владимирович — д.м.н., профессор кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии МИ РУДН
7. Газимиев Магомед-С Алхазурович, д.м.н., профессор, Директор института электронного медицинского образования. Заместитель директора института урологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Исполнительный директор, зам. председателя Российского общества урологов
8. Гамидов Сафар Исраилович, д.м.н., профессор кафедры АГПиР ФПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова, заведующий отделением андрологии и урологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» МЗ РФ.

9. Ефремов Евгений Александрович, д.м.н., заведующий отделом андрологии и репродукции человека НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, профессор кафедры урологии, андрологии и онкоурологии ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
10. Жуков Олег Борисович, Руководитель урологического направления АО «Европейский Медицинский Центр», доцент кафедры эндоурологии ФПК медицинских работников ФГАОУ ВО РУДН
11. Епанчинцева Елена Александровна, к.м.н., с.н.с. лаборатории эндокринологии ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр фундаментальной и трансляционной медицины», врач-эндокринолог «Новосибирский центр репродуктивной медицины» группа компаний «Мать и дитя»
12. Камалов Армаис Альбертович, профессор, доктор медицинских наук, академик РАН, заведующий кафедрой урологии и андрологии ФФМ МГУ имени М.В. Ломоносова
13. Кинунен Анна Александровна, врач-генетик, Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение здравоохранения «Диагностический центр (медико-генетический) «, Международный центр репродуктивной медицины.
14. Коган Михаил Иосифович – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии- андрологии РостГМУ
15. Корнеев Игорь Алексеевич, д.м.н., профессор, кафедра урологии ФГБОУВО ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, медицинский директор Международного центра репродуктивной медицины
16. Корсак Владислав Станиславович, д.м.н., профессор, Президент Российской ассоциации репродукции человека, генеральный директор Международного центра репродуктивной медицины
17. Красняк Степан Сергеевич, м.н.с. отдела андрологии и репродукции человека НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина, ответственный секретарь Профильной комиссии Минздрава России по репродуктивному здоровью

18. Моисеева Ирина Валерьевна, зав. отделением ВРТ, врач акушер-гинеколог высшей категории ГБУЗ «МЦ «Династия»; главный специалист Министерства здравоохранения Самарской области по репродуктивному здоровью
19. Петрищев Владлен Станиславович, врач уролог-андролог высшей категории, Европейский Медицинский Центр, Москва

 
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

 
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1. Врач — уролог
2. Врач — акушер-гинеколог
3. Врач-эндокринолог
4. Врач-генетик
5. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П.1 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1.	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2.	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета- анализа
3.	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4.	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5.	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица П.2 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

 

Таблица П.3 Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

 

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

 

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
1. Приказ Минздрава России от 30.08.2012 N 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» (Зарегистрировано в Минюсте России 12.02.2013 N 27010).
2. Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация. Клинически рекомендации (протоколе лечения). Утверждены 28 декабря 2018 г, направлены МЗ РФ для использования в работе 15 февраля 2019 (№15-4/н/2-1217).

 
Приложение Б. Алгоритмы действий врача

 
 

+

Приложение В. Информация для пациентов

Что такое мужское бесплодие?

 
О бесплодии говорят тогда, когда женщина в сексуально и не использующей контрацепцию паре не получает желаемой беременности в течение года. Если причина, по которой зачатие не происходит кроется в мужчине – бесплодие называют мужским. К мужскому бесплодию могут привести разные причины, например, аномалии развития или нарушения функции яичек, генетические дефекты и хромосомные аномалии, эректильная дисфункция и расстройства семяизвержения, заболевания эндокринной системы, последствия травм и приема некоторых лекарственных препаратов, новообразования.

Обследование по поводу бесплодия в браке мужчине и женщине следует проводить одновременно. В ходе обследования можно обнаружить причину бесплодия и назначить медикаментозное или хирургическое лечение, которое поможет восстановить репродуктивную функцию. Если причина бесплодия остается неясной или назначение лечения невозможно для преодоления проблемы бесплодия в браке можно использовать вспомогательные репродуктивные технологии.

Приложение Г1 — ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты не рекомендуются

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Мужское бесплодие — неспособность организма мужчины вырабатывать или доставлять в организм женщины достаточное количество здоровых сперматозоидов для осуществления зачатия. В редких случаях причиной заболевания является хромосомная патология. К факторам риска относится курение, а также злоупотребление алкоголем. Возраст значения не имеет.

Примерно в одной из трех пар, испытывающих трудности с зачатием ребенка, бесплодием страдает мужчина. Способность мужчины к репродукции частично зависит от производства такого количества здоровых сперматозоидов, чтобы один из них с высокой степенью вероятности мог оплодотворить яйцеклетку; и частично от способности доставлять сперматозоиды во влагалище во время полового акта. Если на любом из этих этапов возникают проблемы, мужчина может стать бесплодным.

В противоположность женскому бесплодию, причины которого могут быть относительно легко выяснены, причины мужского бесплодия хуже поддаются идентификации. В ходе медицинского обследования причину бесплодия удается выяснить лишь у 1 из 3 обратившихся пациентов.

Факторы риска

Проблемы с производством сперматозоидов. Производство нежизнеспособных, малоподвижных сперматозоидов или же недостаточного количества здоровых сперматозоидов может иметь различные причины. В норме температура яичек примерно на 1 °C ниже температуры тела. Любой фактор, повышающий температуру яичек, может привести к снижению количества вырабатываемых сперматозоидов.

Некоторые особенности образа жизни, например, курение, употребление алкоголя, применение некоторых медикаментозных или легких наркотических средств и даже ношение тесной одежды, могут снизить качество и количество производимых сперматозоидов. Функция производства спермы может быть нарушена в результате некоторых хронических заболеваний. Заболевания, поражающие мочеиспускательный канал, например, гипоспадия, или же мошонку, например, варикоцеле, также могут снижать репродуктивную способность мужчины. Кроме того, мужское бесплодие может развиться в результате проведенных медицинских процедур, таких как хирургическая операция, химиотерапия или радиотерапия по поводу серьезных заболеваний, например рака яичек.

Снижение производства спермы может происходить и при гормональных расстройствах или хромосомных дефектах. Недостаточная выработка мужского полового гормона тестостерона яичками может приводить к снижению числа здоровых сперматозоидов в сперме. Так как секреция тестостерона находится под контролем гипофиза, болезни этого органа, например его опухоль, также могут снижать репродуктивные функции мужчины. В редких случаях пониженный уровень тестостерона может быть следствием хромосомной патологии, такой как синдром Кляйнфелтера. Наиболее частой причиной выработки малого количества сперматозоидов является идиопатическая олигоспермия, при которой количество сперматозоидов в сперме снижается по неизвестным причинам.

Проблемы с доставкой спермы. Сперматозоиды могут не попадать во влагалище по причине многих факторов. Самая очевидная причина этого — эректильная дисфункция, неспособность достигать и поддерживать эрекцию. В число других причин входят поражение придатков яичек или же семявыносящих протоков (протоков, по которым проходит сперма). Такие поражения часто бывают следствием болезней, передающихся половым путем, таких как гонорея. Бесплодие может возникнуть у мужчин, страдающих ретроградной эякуляцией, при которых поток семенной жидкости направляется обратно к мочевому пузырю, если клапан мочевого пузыря закрывается не полностью, что может наблюдаться после хирургической операции на предстательной железе.

Диагностика

Врач расспросит пациента об общем состоянии его здоровья, сексуальной жизни и проведет тщательный осмотр, включая осмотр области гениталий. Кроме того, мужчине может потребоваться сдать образец семенной жидкости. Если количество сперматозоидов оказывается недостаточным или же если они отличаются малоподвижностью или нежизнеспособностью, будут проведены дальнейшие исследования, например анализ крови, устанавливающий уровень гормонов.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от диагноза. При низком уровне тестостестерона могут быть проведены инъекции этого гормона. В случае импотенции или ретроградной эякуляии может быть применена искусственна инсеминация, в последнем случае сперма может быть выделена из мочи. Поражение придатков яичек или же семявыносящих протоков может исправить микрохирургическая операция. Если организм производит лишь небольшое количество здоровых сперматозоидов, может быть осуществлен их забор непосредственно из придаткое яичек. Далее оплодотворение яйцеклетки будет проведено в ходе процесса, называемого интрацитоплазменной инъекцией.

Общие сведения

Функционирование мужской репродуктивной системы

Секреторная форма мужского бесплодия

Обтурационная форма мужского бесплодия

Симптоматика других форм мужского бесплодия

У 10% бесплодных пар не обнаруживается каких-либо патологий, при этом у них могут быть дети от других браков. Более редкой причиной бесплодия является иммунологическая несовместимость или гиперчувствительность женщины к компонентам спермы. Если отверстие мочеиспускательного канала находится ниже вершины полового члена, то в момент эякуляции сперма не попадает на шейку матки, поэтому зачатия не наступает. Мужское бесплодие диагностируют и в случаях, когда за месяц мужчина совершает не более 1-го полноценного полового акта (из-за болезни или из-за предпочтения других видов секса).

Диагностика мужского бесплодия

Лечение мужского бесплодия

Гормонотерапия при мужском бесплодии

Хирургическое лечение мужского бесплодия

Мужское бесплодие – это невозможность мужского организма к оплодотворению женского организма в результате нарушения выработки или доставки необходимого количества качественных мужских половых клеток – сперматозоидов. Если на любом этапе, от образования сперматозоидов до их проникновения в женские детородные органы имеются проблемы, мужчина оказывается бесплодным.

Примерно в 45% бесплодие семейной пары обусловлено мужскими проблемами. Это три главных типа проблем: неполноценность сперматозоидов (нежизнеспособные, малоподвижные и т.д.), значительное уменьшение их числа и нарушенное продвижения их по семявыносящим путям и(или) доставка их в женские детородные органы.

Проблемы с воспроизводством мужских половых клеток могут появляться в силу самых разных причин. Это и факторы, повышающие температуру в мошонке, и нездоровый образ жизни (курение, злоупотребление спиртными напитками), наличие определённых хронических заболеваний, в т.ч. урологических (затрагивающих мочеиспускательный канал, предстательную железу, мошонку и др.), проводившаяся химио– или лучевая терапия, гормональные нарушения или дефекты хромосом. Частой причиной образования недостаточного количества сперматозоидов является т.н. идиопатическая олигоспермия, когда количество мужских половых клеток в семенной жидкости уменьшается по неизвестным причинам, когда при самом тщательном обследовании их выявить не получается.

Причины

К непосредственным причинам и предрасполагающим факторам мужского бесплодия относятся:

– варикозное расширение вен семенного канатика, в результате чего повышается температура в яичках, приводящее к нарушению их функции;
– травмы и дефекты, в т.ч. врождённые, половых органов (атрезия семявыносящих протоков, перекручивание яичек, гипоплазия яичек, задержка опускания яичек в мошонку (крипторхизм) и т.д. 
– заболевания, передающиеся половым путём (гонорея, сифилис, и т.д.) и их последствия, в т.ч. воспаление мужских мочеполовых органов (орхит, эпидидимит, простатит, уретрит, нарушение проходимости семявыносящих протоков и др.)
– осложнения инфекционных заболеваний (эпидемический паротит, осложняющийся воспалением яичка (орхитом) примерно в 15% случаев)
– иммунологические нарушения (аутоиммунная агрессия к собственным половым клеткам),
– гормональные нарушения, в частности дефицит мужского полового гормона – тестостерона, недостаточность гипофиза, гиперфункции коры надпочечников и др.
– воздействие вредных факторов (табакокурение, злоупотребление алкоголем, некоторые медикаменты, радиация, пестициды)
– недостаток некоторых веществ (витамина С и цинка).

  
Особенно неблагоприятно сочетание нескольких факторов. 

Рубрика МКБ-10: N46

МКБ-10 / N00-N99 КЛАСС XIV Болезни мочеполовой системы / N40-N51 Болезни мужских половых органов

Определение и общие сведения[править]

ВОЗ определяет мужское бесплодие как неспособность мужчины зачать ребенка на протяжении 1 года регулярной половой жизни без контрацепции. Есть и другое определение: мужское бесплодие — это неспособность к оплодотворению независимо от возможности совершения полового акта. В США среди супружеских пар, желающих иметь детей, примерно 15% бесплодны.

Этиология и патогенез[править]

В 30—40% случаев причина бесплодия — нарушение половой функции у мужчины. Это означает, что бесплодием страдает примерно 6% женатых мужчин. Чаще всего причиной мужского бесплодия оказываются нарушения сперматогенеза (изолированные или обусловленные гипогонадизмом). Другие распространенные причины мужского бесплодия: импотенция, нарушения эякуляции, обструктивная азооспермия, варикоцеле

Клинические проявления[править]

Мужское бесплодие: Диагностика[править]

Обследование (см. рис. 23.4) начинают с детального расспроса обоих партнеров и сбора анамнеза. Если импотенция и женское бесплодие исключены, переходят к лабораторным исследованиям.

1. Анализ спермы. Стандартная методика анализа спермы утверждена ВОЗ в 1992 г. Сперму получают путем мастурбации после трех и более дней полового воздержания. Сперму собирают в чистую сухую емкость и во время транспортировки в лабораторию хранят при температуре тела. Желательно провести анализ в течение часа с момента эякуляции. Поскольку у одного и того же мужчины состав спермы изменчив, рекомендуется исследовать 3—6 образцов с 10-дневными интервалами. Оценивают следующие показатели:

а. Коагуляция и разжижение. В норме сразу после эякуляции сперма коагулирует, а через 3—5 мин разжижается.

б. Вязкость. На вязкость спермы влияют ферменты предстательной железы и семенных пузырьков. В норме сперма должна свободно вытекать из емкости.

в. Объем эякулята зависит от длительности полового воздержания и обычно составляет 2—5 мл.

г. pH спермы должен быть в пределах 7—8. Снижение pH указывает на обструкцию семявыносящих протоков или примесь мочи в образце. Сдвиг pH в щелочную сторону наблюдается при заболеваниях предстательной и бульбоуретральных желез.

д. Число сперматозоидов. Каплю спермы (после ее разжижения) помещают в камеру для счета клеток крови. С помощью фазово-контрастного микроскопа подсчитывают число сперматозоидов. Нормальное содержание сперматозоидов — не менее 20 млн/мл. Снижение числа сперматозоидов называют олигозооспермией. При умеренной олигозооспермии (10—20 млн/мл) зачатие возможно, если не нарушена подвижность и морфология сперматозоидов. Полное отсутствие сперматозоидов называют азооспермией.

е. Подвижность сперматозоидов. Каплю спермы исследуют под микроскопом через 2 ч после эякуляции и оценивают подвижность сперматозоидов. Пользуются шкалой от 0 до 4, где 0 означает отсутствие подвижных сперматозоидов, 1 — минимальную подвижность, 2 — от слабой до умеренной, 3 — хорошую и 4 — высокую подвижность (поступательное движение). Оценка по такой шкале субъективна и не слишком надежна, поэтому в специализированных лабораториях применяют компьютерные системы анализа спермы. По данным большинства лабораторий, у здоровых мужчин подвижны не менее 50% сперматозоидов. У мужчин с олигозооспермией бесплодие чаще наблюдается при сниженной подвижности сперматозоидов.

ж. Морфология сперматозоидов. До последнего времени считалось, что в сперме здорового мужчины должно содержаться не менее 60% нормальных сперматозоидов с овальной головкой и не более 6% веретенообразных, 8% аморфных и 0,5% незрелых сперматозоидов. Сегодня используются более жесткие критерии ВОЗ, позволяющие более точно рассчитать риск бесплодия по морфологии сперматозоидов. Иногда незрелые сперматозоиды и их предшественники невозможно отличить от лейкоцитов без специального окрашивания. Доля веретенообразных сперматозоидов и сперматид увеличивается при варикоцеле.

2. Пробы на выживаемость сперматозоидов

а. Посткоитальная проба: через 2—18 ч после полового акта берут шеечную слизь и оценивают число и подвижность сперматозоидов.

б. Проба на выживаемость сперматозоидов in vitro: сперму смешивают с шеечной слизью. Разработаны диагностические наборы, в которых используется шеечная слизь коров.

в. Перекрестная проба на выживаемость сперматозоидов: сперму обследуемого смешивают с шеечной слизью фертильной женщины либо шеечную слизь обследуемой смешивают со спермой фертильного донора.

3. Проба на пенетрацию яйцеклетки. Сперматозоиды обследуемого смешивают in vitro с яйцеклетками хомяка, лишенными прозрачной оболочки, и под микроскопом подсчитывают число сперматозоидов, проникших в яйцеклетки. Вскоре после внедрения этой пробы в практику было доказано, что с ее помощью можно отличить сперматозоиды, не способные к оплодотворению, от нормальных. В последнее время проба на пенетрацию яйцеклетки стала обязательным этапом подготовки к искусственному оплодотворению. Сопоставление результатов пробы с результатами искусственного оплодотворения выявило несколько важных закономерностей:

а. При оценке фертильности мужчины проба на пенетрацию яйцеклетки гораздо более информативна, чем оценка количества, подвижности и морфологии сперматозоидов.

б. Способность сперматозоидов к оплодотворению лучше всего коррелирует с их подвижностью (а не с количеством или морфологией).

в. Чем лучше результаты пробы, тем благоприятнее прогноз при экстракорпоральном оплодотворении с переносом эмбриона в полость матки и при переносе гамет в маточные трубы.

4. Антиспермальные антитела. У мужчин при аутоиммунной реакции против сперматогенного эпителия образуются антиспермальные аутоантитела. Аутоиммунная реакция бывает спонтанной, но чаще ее вызывают травма яичка, бактериальные и вирусные инфекции (например, вирусный орхит). Антиспермальные аутоантитела появляются у всех мужчин после вазэктомии. Антиспермальные антитела могут появляться и у женщин при нарушении иммунологической толерантности к антигенам сперматозоидов. У мужчин обнаружено несколько разновидностей антиспермальных аутоантител. Диагностическое значение имеют:

а. Агглютинирующие антитела. Попадая из крови в сперму, они вызывают агглютинацию сперматозоидов. В результате нарушается подвижность сперматозоидов и их способность к оплодотворению.

б. Неагглютинирующие антитела. Наличие этих антител в сыворотке служит индикатором аутоиммунного поражения сперматогенного эпителия.

У женщин также выявлено несколько видов антиспермальных антител, в частности — цитотоксические и агглютинирующие. Такие антитела обнаруживаются не только в сыворотке, но и в шеечной слизи. Они могут повреждать или агглютинировать сперматозоиды.

Разработан целый ряд методик обнаружения антиспермальных антител в сыворотке, сперме и шеечной слизи. Ранее для выявления антиспермальных антител в сыворотке применяли метод непрямой иммунофлюоресценции с использованием фиксированных сперматозоидов и пробы Кибрика и Франклина—Дьюка, основанные на агглютинации сперматозоидов в присутствии сыворотки, содержащей антиспермальные антитела. В последнее время с этой целью чаще используют ИФА. Антитела в сперме и шеечной слизи выявляют методами микроагглютинации с использованием латексных или полиакриламидных микрочастиц, покрытых антителами к иммуноглобулинам человека. Сперматозоиды инкубируют с микрочастицами, отмывают и подсчитывают число сперматозоидов, покрытых микрочастицами.

5. Биохимические исследования. У больных с изменениями в анализе спермы определяют уровни ЛГ и ФСГ в сыворотке и тестостерона в сыворотке. При необходимости определяют концентрацию фруктозы в сперме и антиспермальные антитела в сыворотке или сперме. Другие исследования проводят по показаниям: например, при вторичном гипогонадизме определяют уровень пролактина в сыворотке, чтобы исключить гиперпролактинемию.

Дифференциальный диагноз[править]

Мужское бесплодие: Лечение[править]

1. Гипогонадизм или резистентность к андрогенам. Обследование и лечение — см. гл. 23, п. III.

2. Азооспермия, уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона нормальные (см. рис. 23.5). Как правило, азооспермия обусловлена ретроградной эякуляцией либо анатомическими аномалиями или обструкцией семявыбрасывающих протоков, семявыносящих протоков или протоков придатка яичка.

а. Ретроградная эякуляция характерна для больных с вегетативной нейропатией и очень часто наблюдается при сахарном диабете (у молодых больных — при инсулинозависимом сахарном диабете). Лабораторный диагноз: в моче после эякуляции обнаруживают многочисленные сперматозоиды.

б. Обструктивная азооспермия. Чтобы выбрать метод хирургического лечения, нужно правильно определить уровень обструкции. Для этого измеряют концентрацию фруктозы в жидкой части спермы. В норме фруктоза образуется в семенных пузырьках и через их выделительные протоки поступает в конечные отделы семявыносящих протоков, а затем в семявыбрасывающие протоки. При врожденном отсутствии семявыносящих протоков или семенных пузырьков фруктоза в сперме не обнаруживается. Отсутствие семявыносящих протоков почти всегда удается подтвердить при пальпации мошонки. Если препятствие расположено в семявыносящем протоке проксимальнее места его слияния с выделительным протоком семенного пузырька, то концентрация фруктозы в сперме нормальная. В мошонке пальпируется яичко нормального размера и увеличенная (не всегда) головка придатка яичка.

Обструкция на уровне придатка яичка выявляется во время операции (при вскрытии мошонки). В таких случаях проводят микрохирургическую коррекцию протоков придатка и семявыносящего протока. Если это невозможно, аспирируют содержимое протоков придатка яичка. Полученные сперматозоиды замораживают и используют для искусственного оплодотворения. Если обструкция не выявлена, проводят интраоперационную биопсию яичка.

3. Азооспермия, уровни ЛГ и тестостерона нормальные, уровень ФСГ повышен. Такие лабораторные показатели наблюдаются при синдроме дель Кастильо. Этот синдром называют также изолированной аплазией сперматогенного эпителия и Сертоли-клеточным синдромом. При биопсии яичка в стенках извитых семенных канальцев нет никаких половых клеток, а присутствуют только клетки Сертоли. Предполагают, что врожденные формы синдрома обусловлены аномалиями Y-хромосомы. Описано несколько больных с делецией Yq11. Обратимая и необратимая аплазия сперматогенного эпителия может быть вызвана также алкоголизмом, облучением и противоопухолевыми препаратами. Методы лечения синдрома дель Кастильо не разработаны.

4. Олигозооспермия, уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона нормальные (см. рис. 23.6). Нормальные уровни гонадотропных гормонов и андрогенов характерны для большинства больных с олигозооспермией.

а. Варикоцеле  — распространенная причина олигозооспермии. Пока не выяснено, почему при варикоцеле нарушается сперматогенез, поэтому патогенетическая терапия не разработана. Общепринятое хирургическое лечение — перевязка яичковой вены , однако данные об эффективности этой операции противоречивы.

б. Противоопухолевая терапия. В сперматогенном эпителии непрерывно происходят митозы сперматогониев и мейотические деления сперматоцитов. Цитостатики и облучение действуют на сперматогенный эпителий так же, как на другие быстро обновляющиеся клеточные популяции, т. е. блокируют клеточное деление, повреждают ДНК и вызывают гибель клеток.

1) Противоопухолевые препараты. Алкилирующие средства (циклофосфамид, тиоТЭФ, хлорамбуцил, хлорметин и мелфалан) в зависимости от дозы вызывают обратимое либо необратимое повреждение сперматогенного эпителия. Прокарбазин даже в малых дозах вызывает азооспермию. Доксорубицин, винкристин и метотрексат не влияют на сперматогенез.

2) Облучение в дозах 0,5—4 Гр приводит к обратимой олигозооспермии. Дозы > 5 Гр вызывают необратимую азооспермию.

в. Идиопатическая олигозооспермия. Так называют олигозооспермию у больных без варикоцеле с нормальными уровнями тестостерона, ЛГ и ФСГ. Лечение идиопатической олигозооспермии тестостероном, кломифеном, человеческим ХГ или человеческим ХГ в комбинации с менотропином чаще всего безуспешно. Если медикаментозная терапия все-таки проводится, она должна быть ограничена разумными сроками. Гораздо эффективнее в таких ситуациях искусственное оплодотворение. Используют следующие методы:

1) Искусственное осеменение с введением спермы в полость матки или маточные трубы.

2) Экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона в полость матки.

3) Экстракорпоральное оплодотворение с переносом зиготы или эмбриона в маточные трубы.

4) Искусственное осеменение спермой донора.

Перечисленные виды лечения (особенно экстракорпоральное оплодотворение) сложны и дороги. Прежде чем рекомендовать их бесплодной паре, необходимо тщательно обследовать женщину (например, исключить ановуляцию). Известны случаи, когда индукция овуляторных циклов у жены больного с олигозооспермией заканчивалась нормальной беременностью. Если лечение безуспешно и прогноз неблагоприятный, советуют усыновить чужого ребенка.

5) Число сперматозоидов нормальное, но нарушена их морфология или подвижность

а. Некроспермия. Это увеличение доли нежизнеспособных сперматозоидов в эякуляте. Нежизнеспособные сперматозоиды выявляют в капле или мазке спермы с помощью трипанового синего или других красителей. Используют также осмотический шок: разводят сперму в гипотонической среде и подсчитывают набухшие и не набухшие клетки (у нормальных сперматозоидов проницаемость мембраны не нарушена, поэтому они набухают). Показано, что некроспермия обусловлена нарушениями метаболизма сперматозоидов, что дает надежду на появление патогенетических способов лечения.

б. Морфологические дефекты сперматозоидов указывают на нарушения сперматогенеза и более характерны для олигозооспермии.

в. Подвижность сперматозоидов снижается при структурных и метаболических дефектах самих сперматозоидов, под влиянием лекарственных и токсических веществ и при инфекциях мочевых путей.

1) Первичная цилиарная дискинезия  — это аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, характеризующееся нарушением подвижности жгутиков сперматозоидов и ресничек эпителия дыхательных путей и обусловленное дефектами микротрубочек. Эти дефекты выявляются с помощью электронной микроскопии. Распространенный вариант первичной цилиарной дискинезии — синдром Картагенера (situs inversus, бронхоэктазы, полипоз носа). Вторичная цилиарная дискинезия наблюдается после облучения и лечения колхицином — ингибитором полимеризации микротрубочек.

2) Инфекции мочевых путей. Весьма распространенная причина бесплодия — хламидийная инфекция. Хламидии повреждают мембрану сперматозоида и могут разрушать микротрубочки жгутика и акросому. В последнем случае сперматозоид теряет способность к оплодотворению. Чтобы исключить хламидийную инфекцию, проводят иммунофлюоресцентное исследование спермы или отделяемого из уретры. Для определения типа возбудителя проводят молекулярно-биологическое исследование (ПЦР с последующей гибридизацией со специфическими олигонуклеотидами). При трихомонадной инфекции снижается концентрация фруктозы в сперме. В результате снижается подвижность и жизнеспособность сперматозоидов. При бактериальных инфекциях в сперме обнаруживаются лейкоциты и другие клетки, характерные для воспаления. В таких случаях делают посев. Если инфекция мочевых путей подтверждена, назначают антибиотики.

3) Подвижность и жизнеспособность сперматозоидов могут быть нормальными in vitro (при анализе спермы), но нарушенными in vivo (в половых органах женщины). Поэтому в план обследования бесплодной пары включают одну из проб на выживаемость сперматозоидов (см. гл. 23, п. IV.Б.2).

г. Агглютинация сперматозоидов может быть обусловлена антиспермальными аутоантителами. Чтобы выявить эти антитела в сперме, пользуются методом микроагглютинации (см. гл. 23, п. IV.Б.4). Если микрочастицами покрыто менее 20% сперматозоидов, аутоиммунное поражение сперматогенного эпителия можно исключить. Наличие 20—40% покрытых микрочастицами сперматозоидов позволяет заподозрить, а наличие 50% и более покрытых микрочастицами сперматозоидов — подтверждает аутоиммунную патологию. В последнем случае рекомендуется длительное лечение глюкокортикоидами.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Синдром Юнга

Синонимы: синдром азооспермия-синусовопульмонарные инфекции

Определение и общие сведения

Синдром Юнга характеризуется сочетанием обструктивной азооспермии с повторяющимися синусово-бронхиальными инфекциями.

Распространенность неизвестна , но синдром встречается очень редко.

Этиология и патогенез

Синдром по-видимому передается как аутосомно — рецессивный признак, но его этиология неизвестна. Несмотря на сходство в симптомах между синдромом Юнга и муковисцидозом, некоторые исследования показали, что синдром Юнга не связан с мутацией трансмембранного регулятора гена CFTR.

Клинические проявления

Сперматогенез является нормальным, но возникает азооспермия в результате непроходимости придатков из-за густого секрета. Дыхательная функция обычно лишь слегка нарушена, есть сообщения о возникновении бронхоэктазов.

Дифференциальный диагноз

Основные дифференциальные диагнозы включают муковисцедоз и врожденное двустороннее отсутствие семявыносящих протоков, в отличие от которого потовые железы и функция поджелудочной железы при синдроме Юнга в норме.

Лечение

Лечение включает в себя лечение синуситов и легочных инфекций. Лечение бесплодия включают формирование вазоэпидидимостомы и интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоидов.

Источники (ссылки)[править]

http://www.orpha.net

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

• Гонадотропин хорионический
• Кломифен
• Менотропины

Код по МКБ-10 Нозология Коррекция и комментарии 1 2 3 A54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования периуретральных или придаточных желез   A54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием периуретральных и придаточных желез   A56 Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путем   A56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта   A56.1 Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов   A56.2 Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточненная   A56.8 Хламидийные инфекции, передающиеся половым путем, другой локализации   A59 Трихомоноз   A59.0 Урогенитальный трихомоноз   A60 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (herpes simplex)   A60.0 Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта   D17.6 Доброкачественное новообразование жировой ткани семенного канатика   E28.0 Избыток эстрогенов Спорный диагноз. Клинического применения у мужчин не имеет. E28.1 Избыток андрогенов Спорный диагноз. Не всеми специалистами приняты верхние пределы нормы. E29 Дисфункция яичек Спорный диагноз. Клинического применения не имеет. E29.0 Гиперфункция яичек Спорный диагноз. Клинического применения не имеет. E29.1 Гипофункция яичек Спорный диагноз. Клинического применения не имеет. E29.8 Другие виды дисфункции яичек Спорный диагноз. Клинического применения не имеет. E29.9 Дисфункция яичек неуточненная Спорный диагноз. Клинического применения не имеет. E89.5 Гипофункция яичек, возникшая после медицинских процедур Спорный диагноз. Клинического применения не имеет. F52 Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями Предлагаем данный диагноз редуцировать в связи с его неопределенностью, все случаи эректильной дисфункции относить к пункту N48.4. F52.0 Отсутствие или потеря сексуального влечения   F52.1 Отвращение к половым сношениям и отсутствие полового удовольствия   F52.2 Недостаточность генитальной реакции Спорный диагноз. Клинического применения у мужчин не имеет. F52.3 Оргазмическая дисфункция   F52.4 Преждевременная эякуляция Коррекция: F52.4: Нарушения эякуляции     Коррекция: F52.4.0 Преждевременная эякуляция.     Коррекция: F52.4.1 Замедленная эякуляция.     Коррекция: F52.4.2 Ретроградная эякуляция.     Коррекция: F52.4.3 Анэякуляция. F64.0 Транссексуализм F64.2 Расстройство половой идентификации в детском возрасте   F64.8 Другое расстройство половой идентификации   F64.9 Расстройство половой идентификации, неуточненное   F65 Расстройства сексуального предпочтения   F65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения   F65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения   F65.9 Расстройство сексуального предпочтения неуточненное   F66 Психологические и поведенческие расстройства, связанные с половым развитием и ориентацией   F66.0 Расстройство сексуального созревания   F66.1 Эгодистоническая половая ориентация   F66.2 Расстройство сексуальных отношений Спорный диагноз. Коррекция: сексуальная дисгармония. F66.8 Другие расстройства психосексуального развития   F66.9 Расстройство психосексуального развития неуточненное   F68.0 Преувеличение соматической симптоматики по психологическим причинам   F83 Смешанные специфические расстройства психологического развития   F84 Общие расстройства психологического характера   I86.1 Варикозное расширение вен мошонки (варикоцеле)       Коррекция: I86.1.0 Варикоцеле слева.     Коррекция: I86.1.1 Варикоцеле справа.     Коррекция: I86.1.2 Варикоцеле гемодинамический тип 1 (ренотестикулярный тип рефлюкса).     Коррекция: I86.1.3 Варикоцеле гемодинамический тип 2 (илеотестикулярный тип рефлюкса).     Коррекция: I86.1.4 Варикоцеле гемодинамический тип 3 (смешанный тип рефлюкса).     Коррекция: I86.1.5 Двустороннее варикоцеле. N34.0 Уретральный абсцесс   N34.1 Неспецифический уретрит   N34.2 Другие уретриты   N35 Стриктура уретры   N35.0 Посттравматическая стриктура уретры   N35.1 Постинфекционная стриктура уретры, не классифицированная в других рубриках   N35.8 Другая стриктура уретры   N35.9 Стриктура уретры неуточненная   N36 Другие болезни уретры   N36.0 Уретральный свищ   N36.1 Уретральный дивертикул       Коррекция: N36.2 Стеноз наружного отверстия уретры.     Коррекция: N36.3 Облитерация уретры. N36.8 Другие уточненные болезни уретры   N36.9 Болезнь уретры неуточненная   N37* Поражения уретры при болезнях, классифицированных в других рубриках   N37.0* Уретрит при болезнях, классифицированных в других рубриках   N37.8* Другие поражения уретры при болезнях, классифицированных в других рубриках   N39 Другие болезни мочевыделительной системы   N39.0 Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации   N39.3 Непроизвольное мочеиспускание   N39.4 Другие уточненные виды недержания мочи   N39.8 Другие уточненные болезни мочевыводящей системы   N39.9 Расстройство мочевыводящей системы неуточненное   N40 Доброкачественная гиперплазия предстательной железы       Коррекция: N40.0 С нарушением качества мочеиспускания.     Коррекция: N40.1 Без нарушения качества мочеиспускания. N41.0 Острый простатит   N41.1 Хронический простатит       Коррекция: N41.1.0 Хронический бактериальный простатит.     Коррекция: N41.1.1 Хронический абактериальный простатит.     Коррекция: N41.1.1.1 Абактериальный ХП с наличием воспаления.     Коррекция: N41.1.1.2 Абактериальный ХП без признаков воспаления.     Коррекция: N41.1.2 Асимптоматический хронический простатит. N41.2 Абсцесс предстательной железы   N41.3 Простатоцистит Спорный диагноз. Клинического применения не имеет. Предлагаем данный диагноз редуцировать. Коррекция: N41.3 Колликулит.     Коррекция: N41.4 Склероз предстательной железы. N41.8 Другие воспалительные болезни предстательной железы и семенных пузырьков   N41.9 Воспалительная болезнь предстательной железы неуточненная   N42 Другие болезни предстательной железы   N42.0 Камни предстательной железы Спорный диагноз. Клинического применения не имеет. Предлагаем данный диагноз редуцировать. Коррекция: Простая киста предстательной железы. N42.1 Застой и кровоизлияние в предстательной железе Спорный диагноз. Клинического применения не имеет. Предлагаем данный диагноз редуцировать. N42.2 Атрофия предстательной железы   N42.8 Другие уточненные болезни предстательной железы   N42.9 Болезнь предстательной железы неуточненная   N43 Гидроцеле и сперматоцеле Предлагаем в пункте N43 рассматривать только гидроцеле. N43.0 Гидроцеле осумкованное Спорный диагноз. Клинического применения не имеет. Предлагаем данный диагноз редуцировать. Коррекция: Гидроцеле слева. N43.1 Инфицированное гидроцеле Коррекция: Гидроцеле справа. N43.2 Другие формы гидроцеле Коррекция: Инфицированное гидроцеле. N43.3 Гидроцеле неуточненное Коррекция: Неинфицированное гидроцеле. N43.4 Сперматоцеле Коррекция: Гидроцеле неуточненное.     Коррекция: N43.5 Сперматоцеле. N44 Перекручивание яичка Коррекция: N44.0 Перекрут яичка.     Коррекция: N44.1 Перекрут гидатиды Морганьи. N45 Орхит и эпидидимит   N45.0 Орхит, эпидидимит и эпидидимоорхит с абсцессом Коррекция: Односторонний орхит, эпидидимит и эпидидимоорхит с абсцессом. N45.9 Орхит, эпидидимит и эпидидимоорхит без упоминания об абсцессе Коррекция: N45.1 Односторонний орхит, эпидидимит и эпидидимоорхит без абсцесса.     Коррекция: N45.2 Двусторонний орхит, эпидидимит и эпидидимоорхит с абсцессом.     Коррекция: N45.3 Двусторонний орхит, эпидидимит и эпидидимоорхит без абсцесса. N46 Мужское бесплодие В связи с полиэтиологичностью факторов, приводящих к мужскому бесплодию мы предлагаем дифференцировать данные формы в зависимости от причинных факторов.     Коррекция: N46.0 Мужское бесплодие, обусловленное нарушением функции на уровне гипоталамуса/гипофиза.     Коррекция: N46.1 Мужское бесплодие, обусловленное нарушением функции на уровне яичка.     Коррекция: N46.2 Мужское бесплодие, обусловленное нарушением функции эфферентных семенных путей и дополнительных половых желез.     Коррекция: N46.3 Мужское бесплодие, обусловленное дефектом семяизвержения.     Коррекция: N46.4 Мужское бесплодие, обусловленное иммунологическим фактором.     Коррекция: N46.5 Мужское бесплодие, обусловленное нарушением функции других органовмишеней андрогенов.     Коррекция: N46.6 Мужское бесплодие, идиопатическая форма. АЛЬТЕРНАТИВНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ     Коррекция: N46.0 Мужское бесплодие обусловлено повреждающим внешним фактором воздействия.     Коррекция: N46.1 Мужское бесплодие обусловлено хромосомной патологией.     Коррекция: N46.2 Мужское бесплодие обусловлено аномалией строения или развития мужских половых органов.     Коррекция: N46.3 Мужское бесплодие обусловлено эндокринным фактором.     Коррекция: N46.4 Мужское бесплодие обусловлено инфекционно-воспалительными заболеваниями мужских половых органов.     Коррекция: N46.5 Мужское бесплодие обусловлено иммунологическим фактором.     Коррекция: N46.6 Мужское бесплодие обусловлено ятрогенным фактором.     Коррекция: N46.7 Мужское бесплодие обусловлено изолированной патологией семенной плазмы.     Коррекция: N46.8 Идиопатическое мужское бесплодие. N47 Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз Коррекция: N47.0 Избыточная крайняя плоть.     Коррекция: N47.1 Фимоз.     Коррекция: N47.2 Парафимоз.     Коррекция: N47.3 Функциональный парафимоз. N48 Другие болезни полового члена   N48.0 Лейкоплакия полового члена   N48.1 Баланопостит       Коррекция: N48.1.0 Баланопостит острый.     Коррекция: N48.1.1 Баланопостит хронический. N48.2 Другие воспалительные болезни полового члена       Коррекция: N48.2.0 Кавернит.     Коррекция: N48.2.1Кавернит серозный.     Коррекция: N48.2.2 Кавернит гнойный.     Коррекция: N48.2.3Кавернозный фиброз. N48.3 Приапизм       Коррекция: N48.3.0 Приапизм артериальный.     Коррекция: N48.3.1 Приапизм ишемический.     Коррекция: N48.3.2 Приапизм ночной перемежающийся. N48.4 Импотенция органического происхождения Предлагаем внести коррекцию: Психосоматический синдром эректильной дисфункции.     Коррекция: N48.4.0 Эректильная дисфункция с преобладанием органического компонента.     Коррекция: N48.4.1 Эректильная дисфункция с преобладанием психогенного компонента. N48.5 Язва полового члена   N48.6 Баланит       Коррекция: N48.6.0 Баланит острый.     Коррекция: N48.6.1 Баланит хронический.     Коррекция: N48.6.2 Ксеротический облитерирующий баланит. N48.8 Другие уточненные болезни полового члена       Коррекция: N48.8.0 Малый половой член.     Коррекция: N48.8.1 Эктопия полового члена.     Коррекция: N48.8.2 Удвоенный половой член.     Коррекция: N48.8.3 Перепончатый половой член.     Коррекция: N48.8.4 Ретрактильный половой член.     Коррекция: N48.8.5 Скрытый половой член.     Коррекция: N48.8.6 Болезнь Пейрони.     Коррекция: N48.8.6.0 Болезнь Пейрони в активной стадии.     Коррекция: N48.8.6.1 Болезнь Пейрони в функциональной стадии. N48.9 Болезнь полового члена неуточненная   N49 Воспалительные болезни мужских половых органов, не классифицированные в других рубриках   N49.0 Воспалительные болезни семенного пузырька Коррекция: Везикулит.     Коррекция: N49.0.0 Острый везикулит.     Коррекция: N49.0.1 Хронический везикулит. N49.1 Воспалительные болезни семенного канатика, влагалищной оболочки и семявыносящего протока   N49.2 Воспалительные болезни мошонки       Коррекция: N49.3 Гангрена Фурнье. N49.8 Воспалительные болезни других уточненных мужских половых органов   N49.9 Воспалительные болезни неуточненного мужского полового органа   N50 Другие болезни мужских половых органов   N50.0 Атрофия яичка   N50.1 Сосудистые расстройства мужских половых органов Спорный диагноз. Клинического значения не имеет.     Коррекция: N50.2 Контактный дерматит гениталий. N50.8 Другие уточненные болезни мужских половых органов   N50.9 Болезнь мужских половых органов неуточненная   N51* Поражения мужских половых органов при болезнях, классифицированных в других рубриках   N51.0* Поражения предстательной железы при болезнях, классифицированных в других рубриках   N51.1* Поражения яичка и его придатков при болезнях, классифицированных в других рубриках   N51.2* Баланит при болезнях, классифицированных в других рубриках   N51.8* Другие поражения мужских половых органов при болезнях, классифицированных в других рубриках   N51.8* Другие поражения мужских половых органов при болезнях, классифицированных в других рубриках   N94.1 Диспареуния   N99 Нарушения мочеполовой системы после медицинских процедур, не классифицированных в других рубриках   N99.1 Послеоперационная стриктура уретры   N99.8 Другие нарушения мочеполовой системы после медицинских процедур   N99.9 Нарушение мочеполовой системы после медицинских процедур неуточненное   Q53 Неопущение яичка   Q53.0 Эктопическое яичко   Q53.1 Неопущение яичка одностороннее   Q53.2 Неопущение яичка двустороннее       Коррекция: Q53.3 Псевдокрипторхизм. Q53.9 Неопущение яичка неуточненное   Q54 Гипоспадия   Q54.0 Гипоспадия головки полового члена   Q54.1 Гипоспадия полового члена   Q54.2 Гипоспадия члено-мошоночная   Q54.3 Гипоспадия промежностная   Q54.4 Врожденное искривление полового члена   Q54.8 Другая гипоспадия Коррекция: Гипоспадия без гипоспадии. Q54.9 Гипоспадия неуточненная   Q55 Другие врожденные аномалии [пороки развития] мужских половых органов   Q55.0 Отсутствие и аплазия яичка   Q55.1 Гипоплазия яичка и мошонки   Q55.2 Другие врожденные аномалии яичка и мошонки       Коррекция: Q55.2.0 Монорхизм.     Коррекция: Q55.2.0.0 Монорхизм справа.     Коррекция: Q55.2.0.1 Монорхизм слева.     Коррекция: Q55.2.1 Полиорхизм.     Коррекция: Q55.2.2 Синорхизм. Q55.3 Атрезия семявыносящего протока   Q55.4 Другие врожденные аномалии семявыносящего протока, придатка яичка, семенного канатика и предстательной железы   Q55.5 Врожденное отсутствие и аплазия полового члена   Q55.6 Другие врожденные аномалии полового члена   Q55.8 Другие уточненные врожденные аномалии мужских половых органов   Q55.9 Врожденная аномалия мужских половых органов неуточненная   Q56 Неопределенность пола и псевдогермафродитизм   Q56.0 Гермафродитизм, не классифицированный в других рубриках   Q56.1 Мужской псевдогермафродитизм, не классифицированный в других рубриках   Q56.3 Псевдогермафродитизм неуточненный   Q56.4 Неопределенность пола неуточненная   Q64 Другие врожденные аномалии [пороки развития] мочевой системы   Q64.0 Эписпадия       Коррекция: Q64.0.0 Эписпадия головки.     Коррекция: Q64.0.1 Эписпадия пенильная.     Коррекция: Q64.0.2 Эписпадия тотальная. Q64.1 Экстрофия мочевого пузыря   Q64.2 Врожденные задние уретральные клапаны   Q64.3 Другие виды атрезии и стеноза уретры и шейки мочевого пузыря   Q64.5 Врожденное отсутствие мочевого пузыря и мочеиспускательного канала   Q64.7 Другие врожденные аномалии мочевого пузыря и мочеиспускательного канала   Q64.8 Другие уточненные врожденные аномалии мочевыделительной системы   Q64.9 Врожденная аномалия мочевыделительной системы неуточненная   Q89.7 Множественные врожденные аномалии, не классифицированные в других рубриках   Q89.8 Другие уточненные врожденные аномалии   Q89.9 Врожденная аномалия неуточненная   Q92.7 Триплоидия и полиплоидия   Q95.3 Сбалансированные половые/аутосомные перестройки у нормального индивида   Q98.0 Синдром Клайнфелтера, кариотип 47,ХХY   Q98.1 Синдром Клайнфелтера, мужчина с более чем двумя Х-хромосомами   Q98.2 Синдром Клайнфелтера, мужчина с 46,ХХ-кариотипом   Q98.3 Другой мужчина с 46,ХХ-кариотипом   Q98.4 Синдром Клайнфелтера неуточненый   Q98.5 Кариотип 47,ХУУ   Q98.6 Мужчина со структурно измененными половыми хромосомами   Q98.7 Мужчина с мозаичными половыми хромосомами   Q98.8 Другие уточненные аномалии половых хромосом, мужской фенотип   Q98.9 Аномалия половых хромосом, мужской фенотип, неуточненная   Q99 Другие аномалии хромосом, не классифицированные в других рубриках   Q99.0 Мозаик [химера] 46,ХХ/46,ХY   Q99.1 46,ХХ истинный гермафродит   Q99.2 Ломкая Х-хромосома   Q99.8 Другие уточненные хромосомные аномалии   Q99.9 Хромосомная аномалия неуточненная   R10.2 Боли в области таза и промежности   R30.9 Болезненное мочеиспускание, неуточненное   R32 Недержание мочи неуточненное   R33 Задержка мочи   R36 Выделение из уретры   R39 Другие симптомы и признаки, относящиеся к мочевыделительной системе   R39.1 Другие трудности, связанные с мочеиспусканием   R39.8 Другие и неуточненные симптомы и признаки, относящиеся к мочевой системе   R44.8 Другие и неуточненные симптомы и признаки, относящиеся к общим ощущениям и восприятиям   R45 Симптомы и признаки, относящиеся к эмоциональному состоянию   R45.0 Нервозность   R45.1 Беспокойство и возбуждение   R45.2 Состояние тревоги в связи с неудачами и несчастьями   R45.3 Деморализация и апатия   R45.4 Раздражительность и озлобление   R45.7 Состояние эмоционального шока и стресса неуточненное   R45.8 Другие симптомы и признаки, относящиеся к эмоциональному состоянию   R46 Симптомы и признаки, относящиеся к внешнему виду и поведению   R52.1 Постоянная некупирующаяся боль   R52.2 Другая постоянная боль   R52.9 Боль неуточненная   R53 Недомогание и утомляемость   R54 Старость Спорный диагноз. R62 Отсутствие ожидаемого нормального физиологического развития   R62.0 Задержка этапов развития   R62.8 Другие задержки ожидаемого нормального физиологического развития   R62.9 Отсутствие ожидаемого нормального физиологического развития неуточненное   S30.2 Ушиб наружных половых органов   S31.2 Открытая рана полового члена   S31.3 Открытая рана мошонки и яичек   S31.5 Открытая рана других и неуточненных наружных половых органов   S38.0 Размозжение наружных половых органов   S38.2 Травматическая ампутация наружных половых органов   T19 Инородное тело в мочеполовых путях   T19.0 Инородное тело в мочеиспускательном канале   T19.8 Инородное тело в другом или нескольких отделах мочеполовых путей   T19.9 Инородное тело в неуточненной части мочеполовых путей   Z84.2 В семейном анамнезе другие болезни мочеполовой системы   Z87.4 В личном анамнезе болезни мочеполовой системы   Z90.7 Приобретенное отсутствие полового органа (органов)   Z99.8 Зависимость от других вспомогательных механизмов и устройств  

Введение

Нарушение формирования пола (НФП) приводит к одной из самых актуальных проблем XXI века — бесплодию. Существует несколько вариантов НФП, которые представляют собой врожденные состояния, влияющие на репродуктивную систему, причем набор хромосом, развитие гонад или анатомические половые признаки являются атипичными. Причинами НФП могут являться патогенные изменения генома, аномалии половых хромосом, микроструктурные перестройки и генные мутации, затрагивающие участки, вовлеченные в половую дифференцировку у человека (SOX9, DAX1/NR0B1, AR/HUMARA) [2].

Многие исследования свидетельствуют о важной роли генетических факторов в развитии и функции репродуктивной системы [3].

Синдром XX-мужчины (46,XX тестикулярное нарушение формирования пола, или синдром де ля Шапеля) представляет собой редкое заболевание, характеризующееся несоответствием между фенотипом и генотипом. Выделяют две группы данного заболевания: SRY-позитивный синдром XX-мужчины и SRY-негативный [4]. Диагностика синдрома крайне важна для определения мужского фактора бесплодия, на который приходится примерно 50% случаев [5]. Не менее 30% случаев тяжелых форм нарушения фертильности у мужчин вызваны генетическими факторами [2].

Описание клинического случая

Пациент Б., 45 лет, обратился с супругой в кабинет бесплодного брака ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, супружеская пара направлена на комплексное обследование с диагнозом «первичное бесплодие».

Из анамнеза. Наследственность не отягощена, хронические заболевания, туберкулез, гепатит, операции, травмы отрицает. Получил курс лечения против сифилиса в 2010 г. (снят с учета у дерматовенеролога по месту жительства). Профессиональных вредностей нет. Прием алкоголя, табакокурение, наркотики отрицает. Сексологический анамнез пациента Б.: первый половой акт в возрасте 16 лет, внебрачные беременности у сексуальных партнерш отрицает, условно-физиологический ритм 2—3 раза в неделю, адекватные и спонтанные эрекции удовлетворительные, снижение либидо и сексуальной активности не отмечает. Эякуляторная латентность, составляющая 10—15 мин, пациента устраивает, контроль есть. Репродуктивная функция: первый брак в возрасте 20 лет, в течение двух лет зачатий не наступало, обследование не проводилось. Во втором браке с 38 лет, в течение 7 лет зачатия не было, контрацепция не осуществлялась.

При осмотре пациента Б. Телосложение правильное, конституциональный тип гиперстенический, висцеральное ожирение. Рост 155 см. Масса тела 73 кг. Индекс массы тела 30,4 кг/м². Кожный покров физиологической окраски, эластичный, умеренной влажности. Оволосение тела горизонтальное, слабовыраженное. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Лимфоузлы не увеличены. Половой член грибовидный, головка полового члена чистая, наружное отверстие уретры не изменено, выделений из уретры нет. При пальпации правое и левое яички в объеме 5 см³ плотные, придатки не изменены, область паховых каналов не изменена.

Супруга пациента Б. 25 лет, имеет жалобы на отсутствие беременности более 5 лет. Из анамнеза. Наследственность не отягощена, хронические заболевания, туберкулез, гепатит, венерические заболевания, операции, травмы отрицает. Менструальная функция с 12 лет, цикл (29 дней, кровотечения 4—5 дней без особенностей) установился сразу. Половая функция с 17 лет. Репродуктивная функция: брак с 20 лет, беременностей в анамнезе нет.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследований. При комплексном обследовании супружеской пары проведено исследование эякулята на спермоанализаторе SFA-500 (табл. 1), микроскопия нативного препарата не проведена. Выявленная олигоастенотератозооспермия тяжелой степени является показанием к цитогенетическому обследованию для выявления хромосомных аномалий согласно действующим клиническим рекомендациям (Мужское бесплодие. Клинические рекомендации. 21.05.2021) [1].

Таблица 1. Спермограмма пациента Б.

Измеряемые параметры	Результат	Референсные значения
Объем, мл	3,5	От 2
Консистенция	Вязкая	Вязкая
Вязкость, см	Менее 2	До 2
Цвет	Серовато-желтый	Молочно-белый или серовато-желтый
pH	7,5	7,2—8,0
Мутность	Мутная	Мутная
Слизь	Отсутствует	Отсутствует
Общая концентрация сперматозоидов, млн/мл	2,25	Более 20
Общее число сперматозоидов в эякуляте, млн	7,89	Более 40
Концентрация неподвижных сперматозоидов, млн/мл	2,25	—
Общее число сперматозоидов с прогрессивной подвижностью, млн	0,01	—
Общее число неподвижных и непрогрессивных сперматозоидов, млн	7,88	—
Подвижность быстрая прогрессивная (A), %	0,02	Более 25
Подвижность медленная прогрессивная (B), %	0,08
Подвижность прогрессивная (A+B), %	0,09	Более 50
Неподвижные сперматозоиды, %	99,88	—
Нормальная морфология, %	1,80	Более 30

Исследование концентрации гормонов в сыворотке крови (табл. 2) пациента Б. показало следующие результаты — содержание тестостерона — 6,37 нмоль/мл, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) — 49,5 мМЕ/мл, лютеинизирующего гормона (ЛГ) — 23,62 мМЕ/мл, пролактина — 341,29 мМЕ/мл. На основании данных анамнеза и лабораторного обследования у пациента Б. установлен гипергонадотропный гипогонадизм.

Таблица 2. Уровень гормонов в сыворотке крови пациента Б.

Показатель	Значение	Референсный интервал
Тестостерон, нмоль/л	6,37	6,07—27,07
ФСГ, мМЕ/мл	49,5	1,27—19,26
ЛГ, мМЕ/мл	23,62	1,24—8,62
Пролактин, мМЕ/мл	341,29	55,9—278,3
ТТГ, мМЕ/мл	2,65	0,38—5,33

Примечание. ФСГ — фолликулостимулирующий гормон; ЛГ — лютеинизирующий гормон; ТТГ — тиреотропный гормон.

Проведено исследование факторов азооспермии (delAZFa, AZFb, AZFc) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени, с использованием набора реагентов для определения делеций локуса AZF (ООО «ДНК-Технология», Россия), результаты которого показали полную делецию локусов AZF.

Цитогенетическое исследование пациента Б. выявило женский кариотип — 46,XX, синдром де ля Шапеля (рисунок). Кариотип установлен с помощью классического цитогенетического метода (GTG-banding), который включает в себя культивирование лимфоцитов периферической крови с целью получения метафазных пластинок с последующим применением дифференциального окрашивания хромосом и идентификации их с помощью светового микроскопа [6]. Для установления варианта синдрома де ля Шапеля проведено исследование по выявлению наличия локусов гена SRY (Sex Determining Region Y). ДНК выделяли из венозной крови с помощью набора «ДНК-сорб-В» (ООО «Амплисенс, Россия) согласно инструкции производителя. Для обнаружения гена SRY использовали более доступный относительно секвенирования метод ПЦР с гибридизационно-флюоресцентной детекцией. При молекулярно-генетическом исследовании установлено наличие локусов гена SRY при отсутствии Y-хромосомы. Супружеская пара проконсультирована врачом-генетиком.

Рис. Кариограмма пациента Б., 46,XX.

Заключительный диагноз пациента Б.: олигоастенотератозооспермия тяжелой степени, гипергонадотропный гипогонадизм, SRY-позитивный синдром де ля Шапеля (мужчина 46,XX); диагноз супружеской пары: женское бесплодие, связанное с мужскими факторами (N97.4).

Пациенту Б. назначена заместительная терапия препаратами тестостерона. С учетом женского бесплодия, связанного с мужскими факторами, и желания супружеской пары родить ребенка показаны вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) с использованием донорской спермы.

Наблюдение супружеской пары в кабинете бесплодного брака продолжается. Пациент Б. с супругой приняли решение об использовании донорской спермы для достижения беременности с помощью программы ВРТ внутриматочной инсеминации или экстракорпорального оплодотворения. Супружеская пара направлена в отделение ВРТ.

Обсуждение

Развитие мужского пола, мужских половых органов происходит при наличии Y-хромосомы с геном SRY, однако если во время сперматогенеза происходит случайная транслокация гена SRY с Y-хромосомы на X-хромосому, организм с женским кариотипом 46,XX получает мужской фенотип. Под влиянием генов, ответственных за формирование пола, происходит маскулинизация индивида, а при отсутствии таковых или инактивации развивается феминизация индивида [7]. Маскулинизация SRY-позитивных мужчин 46,XX вариабельна, описаны случаи атипичных гениталий, гинекомастии [8].

Наличие фенотипических мужских признаков и сформированных половых органов при кариотипе 46,XX свидетельствует о нарушении полового развития у пациента Б. Причиной SRY-позитивного синдрома XX-мужчины является транслокация фрагмента Y-хромосомы на X-хромосому (при конъюгации X- и Y-хромосом в зиготене и кроссинговере в сперматоцитах на стадии пахитены профазы 1 мейоза) [7], аномальный обмен между хромосомами происходит спонтанно (de novo) и не передается по наследству. Причина SRY-негативного синдрома XX-мужчины остается неизвестной, пациенты с данным диагнозом вероятнее будут иметь неоднозначные гениталии, нежели SRY-позитивные пациенты [9]. Описан случай пренатальной диагностики несоответствия кариотипа плода и фенотипического пола (SRY-позитивный синдром XX-мужчины на 18-й неделе беременности), который демонстрирует возможность предотвращения развития данной патологии на пренатальном этапе [9].

В большинстве случаев генетическая диагностика мужского бесплодия, обусловленная азооспермией или олигозооспермией тяжелой степени, ограничена и состоит из классического цитогенетического исследования, анализа AZF-микроделеций, частые патогенные варианты и полиморфизмы гена муковисцидоза (CFTR), определение количества CAG повторов гена рецептора андрогенов (AR/HUMARA) [3]. Клинически делеция всего локуса AZF либо делеции региона(ов) AZFa, AZFb приводят к тяжелым формам нарушения сперматогенеза — синдрому наличия исключительно клеток Сертоли и секреторной азооспермии. Полная или частичная делеция локусов AZF характеризуется сочетанием олигоастеноазооспермии с повышенными показателями уровней ФСГ и ЛГ, снижением уровня ингибина B и при этом нормальным уровнем тестостерона [10].

Согласно международным рекомендациям молекулярный анализ Y-хромосомы (микроделеции) не показан пациентам с хромосомными аномалиями (за исключением кариотипа 46,XY/45,X), однако, по данным литературы, наличие любого диагноза, сопровождающегося азоспермией или тяжелой олигозооспермией, должно быть показанием к проведению AZF-тестирования [11].

Значение цитогенетического и молекулярно-генетического исследования в случаях мужского бесплодия играет важную диагностическую роль, так как часто нарушение формирования пола в подростковом периоде может быть пропущено, а также компенсирующая фенотип транслокация гена SRY скрывает истинную причину мужского бесплодия. Мультидисциплинарный подход, включающий генетическое консультирование, психологическую поддержку, клиническое ведение и направление на экстракорпоральное оплодотворение, поможет пациентам с НФП достигнуть заветного желания — рождения ребенка.

Заключение

В статье представлен редкий случай нарушения полового развития (синдром де ля Шапеля, SRY-позитивный мужчина 46,XX), диагностированного с помощью цито- и молекулярно-генетических методов в результате исследования причин мужского бесплодия. В целях оптимизации медико-генетического консультирования пациентов, обращающихся по поводу бесплодного брака, рекомендуется комплексный подход к диагностике мужского бесплодия, включающий стандартное лабораторное обследование и генетические исследования, направленные на исключение или выявление наследственных факторов. Так, при обнаружении олигоастенозооспермии, олигоастенотератоспермии представляется рациональным на следующем этапе диагностики проведение AZF-тестирования и кариотипирования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.